Presbiopia - L’occhio che invecchia
Figura 1. Nel soggetto presbite, in media intorno ai 45 anni, il cristallino non riesce più a focalizzare l'immagine di un oggetto posto a 30 centimetri, che si colloca dietro la retina (a). Una lente convenzionale da occhiale riporta l'immagine sul piano retinico (b)
Buona parte del processo di modificazione del percorso dei raggi luminosi (la rifrazione) avviene ad opera di una lente naturale collocata all’interno dell’occhio, nel segmento anteriore: si tratta del cristallino. Mentre la lente esterna, la cornea, è statica e si mantiene relativamente stabile nel corso degli anni, il cristallino è molto dinamico, capace cioè di modificare automaticamente forma e potere, variando istantaneamente la messa a fuoco degli oggetti lontani e ravvicinati. Tale autofocus biologico va però inevitabilmente incontro, nel corso degli anni, a una serie di modificazioni di volume ed elasticità che ne pregiudicano progressivamente il funzionamento, provocando un fenomeno universale chiamato presbiopia (dal greco ‘occhio vecchio’), che impedisce la visione confortevole da vicino, nei soggetti normali, a partire dei 40-45 anni (Figura 1). Di natura embrionale simile ai capelli, il cristallino continua a crescere nel corso degli anni, aggiungendo lamelle periferiche ad una cipolla sempre più panciuta e rigida, che risponde sempre meno alle sollecitazioni del muscolo ciliare, che lentamente si atrofizza, anche perché l’uso dell’occhiale lo mette a riposo.
La presbiopia, a rigore, non appartiene alla categoria dei difetti visivi, come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo; potrebbe semmai trattarsi di un difetto della programmazione filogenetica, una previsione sbagliata della durata media della vita rispetto a quella consentita dalla società contemporanea.
La correzione della presbiopia
Data la complessità anatomo-funzionale del sistema muscolo ciliare-zonule-cristallino e la natura progressiva del fenomeno, una soluzione chirurgica capace di risolvere in ogni caso, senza effetti collaterali e per sempre, il problema della presbiopia al momento esiste solo in teoria. In mancanza di un rimedio ideale, sono disponibili diverse tecniche, strategie e scuole di pensiero, ognuna delle quali presenta caratteristiche vantaggiose ma anche punti deboli. Ci si deve quindi accontentare di compromessi ragionevoli in quanto la soluzione completa e definitiva, verosimilmente, non esisterà mai.
Per tale ragione, la parola chiave è personalizzare l’approccio, ritagliare su misura la soluzione, ovvero valutare con estrema attenzione in sede preliminare i modi diversi di vivere questa limitazione, che dipendono dallo stile di vita e dal modo di rapportarsi alle fonti d’informazione di ogni singolo paziente. I più motivati, disponibili cioè a dedicare tempo con assiduità, possono sottoporsi a cicli di stimolazione funzionale, esercizi che sfruttano i riflessi generati dall’azione di immagini di diverse forme geometriche e colore, sottoposte mediante computer oppure a stimolazioni elettrofisiologiche applicate mediante lenti a contatto magnetizzate. Nella nostra esperienza, il paziente tipico della nostra era consumistica non riesce a trovare le energie sufficienti da dedicare a questo approccio metodico e continua a ricercare un rimedio “tutto e subito”, come quello chirurgico.
Il panorama di metodiche disponibili si articola allora in tre diverse filosofie correttive.
La più antica si chiama monovisione e consiste nel dividere i compiti tra i due occhi, assegnando a quello dominante la visione per lontano, all’altro quella per vicino. Si agisce in pratica sul solo occhio non dominante (quello che si chiude per fotografare o sparare), inducendovi una miopia mediante l’applicazione di una lente a contatto oppure modificando chirurgicamente la curvatura della cornea con il laser ad eccimeri oppure impiantando una microlente al’interno della cornea. A parte le questioni pratiche e tecniche presentate da ogni singola soluzione, la monovisione induce inevitabilmente uno squilibrio della visione binoculare che comporta svantaggi in quelle occupazioni che richiedono la collaborazione ottimale dei due occhi. Il 30% circa dei nostri pazienti la gradisce, il 30% la detesta, il resto la trova una soluzione valida soltanto in determinate condizioni.
Un secondo approccio ricerca, in entrambi gli occhi, la visione multifocale, realizzabile con una lente a contatto, con il laser oppure mediante l’inserimento all’interno dell’occhio di una lente, con o senza estrazione di cristallino, di una visione con due o più fuochi simultanei, che il cervello impara a scegliere a seconda delle diverse condizioni d’uso. Come la monovisione, anche il principio ottico della multifocalità presenta effetti indesiderati che richiedono un adattamento neuro-sensoriale e rendono indispensabili i preliminari test di idoneità.
La terza modalità correttiva, esclusivamente chirurgica, mira a ripristinare le risorse naturali dell’occhio, per il recupero di una visione simile a quella dell’occhio giovane. Ne rappresenta un esempio la tecnica di espansione sclerale che si può effettuare con il laser oppure mediante l’inserimento di segmenti di materiale inerte biocompatibile nella sclera. L’obiettivo è di rimettere in tensione le zonule, i “tendini” che comandano il cristallino e ne risvegliano la funzione, anche se, più o meno inesorabilmente, nel lungo termine il risultato tende a perdersi.
Nel nostro centro, un protocollo accurato parte dalla raccolta di informazioni e di misure funzionali e definisce il profilo del paziente presbite, assegnando la procedura per lui ritenuta ottimale. Quindi la simulazione del risultato ottenuta con speciali lenti a contatto propone la fattibilità dell’intervento (”lei vedrà così, le piace?”, oppure “quale preferisce di tali situazioni?”). L’efficacia di tali test è straordinaria e consente di scegliere la soluzione migliore per il paziente nel 100% dei casi, compreso, se necessario, il consiglio di astenersi dalla chirurgia aspettando nuove soluzioni. Un occhialino da presbite non è mai la fine del mondo, comunque molto meglio di aspettative disilluse e di maledizioni indirizzate al chirurgo o alla medicina in generale. La correzione della presbiopia rappresenta l’ultima frontiera della chirurgia rifrattiva, ad un passo dall’eterna giovinezza funzionale. Siccome non crediamo che i comuni mortali potranno giovarsene in maniera duratura almeno nel prossimo futuro, la parola chiave qui è accontentarsi.