Ortocheratologia (Ortho-K)
L’ORTOCHERATOLOGIA
L’ortocheratologia (Ortho-K) è una tecnica di compensazione temporanea di un difetto visivo (in genere la miopia, ma anche l’ipermetropia e la presbiopia sono trattabili) mediante l’applicazione programmata di lenti a contatto gas-permeabili indossate di notte. Il porto notturno ha il vantaggio di limitare il discomfort provocato da una lente semi-rigida, grazie all’assenza dell’ammiccamento palpebrale e di eliminare le componenti ambientali (polvere, vento, aria condizionata, attività sportive) frequenti cause di intolleranza alle lenti durante il giorno. Mentre le lenti a contatto tradizionali sono disegnate in modo da interferire il meno possibile con l’anatomia e la fisiologia oculare, le lenti per Ortho-K vengono progettate su misura per ogni singolo occhio allo scopo di modificare ad arte, in maniera controllata, il profilo ottico-geometrico degli strati superficiali della cornea, dotati di un certo grado di plasticità (Figura 1).
Il modello topografico (Figura1a) mostra il meccanismo di funzionamento dell’ortocheratologia. Lo spostamento dinamico degli strati superficiali della cornea (epitelio), indotto in maniera transitoria dalla lente, ne rimodella il profilo (Figura1b, prima dell’applicazione), appiattendolo in maniera programmata al centro e ispessendolo in media periferia (Figura1c, tre settimane dopo ortocheratologia). Le variazioni sono del tutto simili a quelle ottenute in maniera permanente con il laser ad eccimeri.
fig. 1A
fig. 1B
fig. 1C
La variazione di forma indotta (nel caso della miopia, un appiattimento centrale con incurvamento periferico) corregge l’errore rifrattivo. La lente indossata consente una visione da buona a ottima e può essere tenuta durante il giorno, esattamente come se si trattasse di una lente a contatto convenzionale. Togliendola, già dopo i primi 60 minuti d’uso si riscontra un significativo miglioramento dell’acuità visiva naturale. In genere le lenti vengono portate durante il sonno e tolte al risveglio. Una volta rimossa la lente, la cornea mantiene la variazione di profilo ottico per un certo numero di ore (in genere 12-14 ore, più raramente l’effetto dura più di un giorno), in cui si vede bene (10/10) ad occhio nudo. L’effetto correttivo, nei primi giorni, tende a svanire dopo qualche ora e si stabilizza nell’arco di 7-15 giorni, sino a coprire tutto l’arco della giornata. I limiti della procedura sono, per ora, quelli approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), organismo di vigilanza sui prodotti di carattere sanitario che vengono commercializzati negli Stati Uniti, il cui rigore è riconosciuto in tutto il mondo. Nel giugno 2002, l’FDA ha approvato l’Ortho-K notturna (la cosiddetta Corneal Refractive Therapy) per la riduzione temporanea della miopia fino a 6 diottrie, in occhi con astigmatismo non superiore a 1.75 D, senza limitazioni di età. L’Ortho-K è un trattamento transitorio e rapidamente reversibile del difetto visivo, che permette significativi cambiamenti di stile di vita ai portatori di difetti visivi che non intendono sottoporsi alla pratiche di chirurgia rifrattiva oppure che non presentano le condizioni di idoneità anatomo-clinica (ad esempio miopi giovani in fase evolutiva, cornee in cui si sospetta una patologia ectatica come ad esempio il cheratocono). Benchè riportata in letteratura da più di 40 anni, l’Ortho-K è sempre stata poco accettata dalla comunità scientifica internazionale, a causa di un controverso rapporto rischi-benefici. La ‘vecchia’ ortocheratologia riportava infatti risultati modesti (in media una-due diottrie di miopia corretta) e discontinui (in taluni pazienti si osservava l’insorgenza di astigmatismo irregolare), costi elevati (tempi lunghi e necessità di sostituire numerose lenti) e numerosi dubbi sulla sicurezza della procedura, che molti temevano interferire con lo stato di salute delle cellule corneali, i cheratociti. Le ragioni di tali performance negative sono oggi ben comprensibili: le prime lenti per Ortho-K infatti, erano disegnate per appiattire, attraverso un processo di progressiva compressione delle regioni corneali centrali, ovvero erano realizzate con curve periferiche più piatte di quelle corneali. Come una qualunque lente a contatto troppo piatta, esse presentavano un esclusivo appoggio centrale ed una mobilità eccessiva, con conseguente rischio di alterazioni epiteliali, decentramenti, distorsione della superficie corneale (warpage) e induzione di astigmatismo e aberrazioni corneali (Figura 2).
fig. 2
L’evoluzione delle geometrie delle lenti per Ortho-K è ben rappresentata dall’analisi dei quadri fluoresceinici, ovvero le immagini del rapporto tra lenti e cornea ottenute mediante la colorazione del film lacrimale con una sostanza fluorescente
Le condizioni operative dell’Ortho-K moderna non sono neanche paragonabili all’epoca pionieristica, grazie allo sviluppo di materiali (polimeri a base di fluoro ad elevata permeabilità per l’ossigeno e resistenza alla formazione di depositi) e geometrie (multicurve a geometria inversa) innovativi, alla disponibilità di moderne metodiche applicative e tecniche costruttive, oltre che al miglioramento delle conoscenze e delle tecniche strumentali per l’esame della cornea. Tale ‘cultura’ consente di selezionare con attenzione i candidati, escludendo le situazioni a rischio di complicanze (le stesse che controindicano l’uso delle lenti a contatto come ad esempio l’insufficiente funzione lacrimale). Nata negli USA, sviluppatasi in prevalenza nei paesi anglosassoni, l’Ortho-K si sta recentemente diffondendo nel mondo asiatico, per l’elevata incidenza della miopia nelle popolazioni di quell’area etnico-geografica. In Italia è ancora poco diffusa, anche se il nostro paese vanta esperti di altissimo livello. In particolare la lente da noi preferita (la multicurva customizzata ESA-6, Figura 3) è stata ideata da un optometrista italiano, Antonio Calossi (www.ortho-K.it). La lente ESA-6, brevettata da Antonio Calossi, optometrista
fig. 3
Il sistema di applicazione di questa lente si basa su una serie di lenti di prova, con cui si effettuano le prime valutazioni dirette di adattamento sull’occhio del paziente e sull’ausilio di un programma di calcolo dedicato, in modo da poter personalizzare la lente in tutti i suoi parametri. Benchè gli studi controllati più recenti ne documentino ampiamente l’efficacia e la sicurezza, ancora oggi posizioni autorevoli manifestano una certa ostilità pregiudizialmente scettica nei riguardi dell’Ortho-K. Ma questo è il destino di tutto ciò che è innovativo e deve scrollarsi di dosso una pessima reputazione ereditata scolasticamente dalla memoria delle vecchie generazioni di oftalmologi.
Il dr. Lovisolo è stato uno dei primi oculisti al mondo ad applicare l’Ortho-K e a studiarne i meccanismi, tuttora oscuri, con le tecnologie più sofisticate (l’aberrometria, la microscopia confocale e l’ecografia ad alta frequenza). Scarica le sue relazioni all’American Academy of Ophthalmology di New Orleans 2004 e alla European Society of Cataract and Refractive Surgeons di Parigi 2004.