Cataratta

Il cristallino è una lente oculare interna molto dinamica, deputata alla variazione automatica, nel soggetto giovane, della messa a fuoco degli oggetti da lontano a vicino. Tale autofocus biologico va inevitabilmente incontro, nel corso degli anni, a una perdita di elasticità che ne pregiudica progressivamente il funzionamento, provocando la presbiopia (dal greco “occhio vecchio”), ovvero la necessità di usare gli occhiali per la lettura da vicino. La perdita di trasparenza, più o meno pronunciata, del cristallino, si chiama cataratta (Figura 1).

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Figura 1. Segmento anteriore oculare con cristallino trasparente dietro il diaframma irideo. Schema (a) e immagine istologica da sezione trasversale di occhio di cadavere (b)

Come la presbiopia, che secondo molti ne rappresenta l’anticamera, la cataratta è un fenomeno universale e democratico. Non fa distinzione di razza, sesso o ceto sociale, dato che la sua origine è quasi sempre senile (su base statistica, interessa più dell’80% delle persone che hanno superato i 60 anni, sebbene fattori ereditari, patologie congenite o sistemiche che richiedono l’uso cronico di farmaci possano favorirne lo sviluppo anche in età giovanile). Per quanto le cause, sicuramente molteplici, non siano completamente note, si ritiene che la costante interazione tra fattori ambientali (in primisl’esposizione prolungata alla luce solare, per l’azione fototossica della componente ultravioletta che libera radicali liberi) e fattori degenerativi su base genetica (suicidi programmati degli elementi cellulari proliferativi, in analogia con quanto accade nella genesi dei capelli bianchi) sia responsabile della maggior parte delle situazioni cliniche. In quest’unica direzione (la protezione dall’ultravioletto) può essere quindi indirizzata la prevenzione, mediante occhiali o dispositivi che riducano l’esposizione ambientale o professionale dei soggetti a rischio. Cause classiche addizionali sono rappresentate dalle patologie oculari come le uveiti, la miopia degenerativa, la retinite pigmentosa, il glaucoma (cataratta complicata), da quelle sistemiche come il diabete, le malattie del collagene, l’artrite reumatoide (cataratta sintomatica), dai traumi (anche a distanza di anni), dalla chirurgia intraoculare (impianto di IOL fachica, chirurgia antiglaucomatosa e vitreo-retinica), l’esposizione ambientale a sostanze tossiche e l’uso cronico di farmaci cortisonici (cataratta iatrogena). In sostanza, però la cataratta sembra inevitabile per tutte le persone che hanno la fortuna di invecchiare. Per fortuna, la funzione del cristallino è vicariabile con una protesi sintetica (il cristallino artificiale o lente intraoculare-IOL), il cui perfezionamento tecnico consente recuperi visivi straordinari anche in età non più verdi. Inoltre la chirurgia è in genere semplice e sicura. Su con la vita!

I sintomi
Quasi sempre bilaterale, anche se raramente simmetrica e contemporanea, la cataratta si manifesta con la progressiva riduzione della qualità dell’immagine percepita, secondaria ai fenomeni di diffusione e diffrazione provocati dalle opacità intraoculari. Annebbiamento visivo (Figura 2), abbagliamento, percezione di aloni attorno alle sorgenti luminose, sdoppiamento dell’immagine, perdita del contrasto, variazione del potere correttivo dell’occhiale, per lo più nel senso della miopizzazione, sono i sintomi comunemente riferiti, insieme ai crescenti disagi a svolgere le normali occupazioni quotidiane. Dolore, lacrimazione, sensazione di sabbia, rossore oculare, se presenti, non sono dovuti direttamente alla cataratta.

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Figura 2. Schema di occhio con ingiallimento del cristallino (cataratta nucleare) (a) e conseguente annebbiamento diffuso della visione (b)

La diagnosi. La classificazione classica, basata sulle regioni del cristallino primariamente opacizzate (la cataratta nucleare è l’ingiallimento del nucleo centrale, quella corticale, a spicchi, è l’opacità biancastra della corteccia, la cataratta sottocapsulare è la velatura diffusa con aspetti a goccia, a vacuolo o perla, mentre l’opacità polare, anteriore o posteriore, è uno spot bianco che interessa l’involucro, la capsula, del cristallino) ha perso molto del suo significato clinico. Infatti, nonostante una certa offerta commerciale, non esiste una terapia medica (in collirio o in pastiglie) efficace quanto meno nel rallentare lo sviluppo della cataratta correggendo le sue alterazioni metaboliche. L’unica possibilità di ripristinare la trasparenza dei diottri oculari è l’asportazione chirurgica del cristallino catarattoso e la sostituzione della sua funzione con l’impianto di una lente intraoculare (IOL), a prescindere dalla tipologia clinica.

Gli esami preliminari
Insieme alla visita di routine (visus, pressione intraoculare, esplorazione del fondo) occorre effettuare una serie di esami, la cui qualità condiziona il risultato finale almeno quanto l’esecuzione di una buona chirurgia:
– la retinografia e l’OCT della macula e dello strato delle fibre ottiche documentano il buono stato di salute della retina e del nervo ottico, strutture “nobili” del sistema visivo. In caso di patologie, occorre dare priorità alla cura di tali alterazioni, e poi procedere con la rimozione della cataratta;
– la microscopia confocale studia la robustezza della cornea attraverso la conta della densità e della morfologia delle cellule endoteliali (figura 3), delicato strato interno che potrebbe risentire in maniera irreversibile del trauma chirurgico, richiedendo la necessità di un trapianto di cornea;

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Figura 3. Aspetto a mosaico dell’endotelio corneale normale visualizzato in microscopia confocale

– la biometria ottica (IOLMASTER) o a ultrasuoni (ecografia A-scan e B-scan) misura i comparti ottici oculari , le distanze focali e decide il potere diottrico della lente intraoculare (Figura 3);

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Figura 4. Ecografia ad alta frequenza di un occhio con cataratta (a); schema delle varie distanze e strutture del sistema diottrico oculare (b)

– gli esami del sangue di routine e l’elettrocardiogramma hanno lo scopo di sincerarsi che il soggetto da operare sia in buone condizioni di salute.

COME SI ASPORTA LA CATARATTA?
La tecnica utilizzata universalmente si chiama facoemulsificazione (dal greco phakòs, lenticchia, legume assai simile per forma e dimensioni al cristallino umano). In pochi minuti con una sonda ad ultrasuoni, laser o a getto d’acqua, inserita attraverso una mini-incisione che non richiede sutura (Figura 4a), il cristallino opaco viene emulsificato e aspirato. Al posto del cristallino, si inserisce una lente intraoculare (IOL) progettata su misura per ogni singolo occhio. In questo modo si coglie l’opportunità di correggere contemporaneamente i difetti visivi (miopia, ipermetropia, astigmatismo) associati alla cataratta. Anche la presbiopia può essere corretta con una IOL multifocale (Figura 4b), da poco disponibile anche nella variante torica (correttiva dell’astigmatismo), che consente la completa indipendenza dall’occhiale anche in età avanzata, ammesso che le altre componenti del sistema (retina, nervo ottico, centri visivi del cervello) funzionino adeguatamente.

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Figura 5. Schema di sonda per la facoemulsificazione mentre aspira un pezzo di cristallino catarattoso (a) e una IOL multifocale di ultima generazione (b)

Nel nostro centro, da oltre 10 anni, la facoemulsificazione viene praticata senza ricovero, in anestesia topica (senza punture, ma soltanto mediante l’uso di colliri). L’intervento dura in media 7 minuti e il paziente, con l’occhio operato protetto soltanto da un occhiale da sole, torna immediatamente a casa. In pochi giorni ritornerà alle normali occupazioni quotidiane, senza limiti.

I risultati sono così buoni che molti chirurghi mondiali propongono l’estrazione del cristallino trasparente (in assenza quindi di cataratta) per la correzione dei difetti visivi in età ‘over 50′. Il dr. Lovisolo non ama togliere un cristallino trasparente, anche perché esiste la possibilità di inserire una lente intraoculare personalizzata (vedi il quaderno Le >IOL Fachiche) ottenendo gli stessi risultati ma conservando il cristallino naturale.

Per quanto rare, infatti, vanno sempre valutate le complicazioni dell’intervento, come le infezioni, il distacco di retina, l’edema maculare cistoide (vedi consenso informato).

L’intervento di facoemulsificazione non rimuove il cristallino in toto, come si faceva una volta, ma ne conserva l’involucro capsulare, creando una specie di busta (il ‘sacco’ capsulare) in cui viene alloggiato il cristallino artificiale. Tranne casi rarissimi, in cui un difetto del materiale plastico ne aveva provocato l’opacizzazione a distanza, la lente intraoculare è destinata a restare trasparente per sempre. Il sacco capsulare, per contro, va soggetto alle leggi dell’età, e tende ad opacizzarsi, anche se con tempi e modalità poco prevedibili. La visione torna a velarsi, compare la cosiddetta cataratta secondaria.

Il trattamento della cataratta secondaria si effettua con un raggio laser (lo YAG laser) che in circa 30 secondi, seduti nella solita poltrona di visita e senza il minimo disturbo, apre la capsula posteriore al centro, in corrispondenza dell’apertura pupillare (Figura 5), rispettandone l’integrità alla periferia, dove le parti stabilizzatrici della IOL, le anse o apte, si agganciano.

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Figura 6. “Pulizia” dell’opacità capsulare posteriore mediante YAG laser (capsulotomia laser)