Presbiopia

Buona parte del processo di modificazione del percorso dei raggi luminosi (la rifrazione) avviene ad opera di una lente naturale collocata all’interno dell’occhio, nel segmento anteriore: si tratta del cristallino. Mentre la lente esterna, la cornea, è statica e si mantiene relativamente stabile nel corso degli anni, il cristallino è molto dinamico, capace cioè di modificare automaticamente forma e potere, variando istantaneamente la messa a fuoco degli oggetti lontani e ravvicinati. Tale autofocus biologico va inevitabilmente incontro, nel corso degli anni, a una serie di modificazioni di volume ed elasticità che ne pregiudicano progressivamente il funzionamento, provocando un fenomeno universale chiamato presbiopia (dal greco ‘occhio vecchio’), che impedisce la visione confortevole da vicino, nei soggetti normali, a partire dei 43-45 anni (Figura 1).

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Figura 1. Nel soggetto presbite, in media intorno ai 45 anni, il cristallino non riesce più a focalizzare l’immagine di un oggetto posto a 30 centimetri, che si colloca dietro la retina (a). Una lente convenzionale da occhiale riporta l’immagine sul piano retinico (b)

Di natura embrionale simile ai capelli, il cristallino continua a crescere nel corso degli anni, aggiungendo lamelle periferiche ad una cipolla sempre più panciuta e rigida, che risponde sempre meno alle sollecitazioni del muscolo ciliare, il quale va lentamente incontro ad atrofia. Esauriti gli stratagemmi collegati all’aumento della luminosità dell’ambiente di lettura e all’allontanamento del punto prossimo, l’occhiale diventa inevitabile. Il tipo di correzione su occhiale convenzionale, a mezzaluna in punta di naso, lorgnette, bifocale o progressiva, compresi gli occhiali reticolari tipo Rasterbrille (Figura 2), cui la mitologia popolare e parascientifica attribuisce improbabili capacità rigeneratrici, non riescono in alcun modo ad influenzare l’inesorabile evoluzione verso l’impossibilità a leggere a occhio nudo.

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Figura 2. Gli occhiali di Leonardo (modello Rasterbrille): sfruttano il principio dei fori stenopeici (come quando si guarda dal buco della serratura) scoperto da Leonardo da Vinci, non esattamente l’altro ieri. Eliminando raggi obliqui e periferici, riducono le aberrazioni, migliorano la nitidezza dell’immagine e la profondità di fuoco, al prezzo di ridurre la luminosità retinica, quindi gli oggetti osservati sono più scuri e in condizioni di bassa luminosità ambientale non possono essere utilizzati.

La correzione della presbiopia
La presbiopia, a rigore, non appartiene alla categoria dei difetti visivi, come la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo; potrebbe semmai trattarsi di un difetto della programmazione filogenetica, una previsione sbagliata della durata media della vita rispetto a quella consentita dalla società contemporanea.

Premesso che pochi mesi fa è stato brevettato un collirio contenente un agente chelante (acido picolinico) potenzialmente in grado di fermare la crescita delle cellule epiteliali e quindi le variazioni di forma del cristallino, va subito affermato con forza che, data la complessità anatomica e funzionale del sistema muscolo ciliare-zonule-cristallino e la natura progressiva del fenomeno, non s’intravede, al momento, una soluzione medica o chirurgica capace di risolvere in ogni caso, senza effetti collaterali e per sempre, i problemi visivi di tutti coloro che hanno la fortuna d’invecchiare. In mancanza di un rimedio ideale, sono disponibili diverse tecniche, strategie e scuole di pensiero, ognuna delle quali presenta caratteristiche vantaggiose ma anche punti deboli. Ci si deve quindi accontentare di compromessi ragionevoli in quanto la soluzione completa e definitiva non è disponibile, né forse esisterà mai. Pertanto, la parola chiave è personalizzare l’approccio, ritagliare su misura la soluzione, ovvero valutare con estrema attenzione in sede preliminare i modi diversi di vivere questa limitazione, che dipendono dallo stile di vita e dal modo di rapportarsi alle fonti d’informazione di ogni singolo paziente. I più motivati, disponibili cioè a dedicare tempo con assiduità, possono sottoporsi a cicli di stimolazione funzionale, esercizi che sfruttano i riflessi generati dall’azione di immagini di diverse forme geometriche e colore, sottoposte mediante computer (visual training mediante biofeedback) oppure a stimolazioni elettrofisiologiche applicate mediante lenti a contatto magnetizzate. Nella nostra esperienza, il paziente tipico della nostra era consumistica non riesce a trovare le energie sufficienti da dedicare e preferisce un rimedio “tutto e subito”.

Il panorama di metodiche disponibili si articola allora in tre diverse filosofie correttive.

La più antica si chiama monovisione; consiste nel dividere i compiti tra i due occhi, assegnando a quello dominante la visione per lontano, all’altro quella per vicino. Si agisce in pratica sul solo occhio non dominante (quello che si chiude per fotografare o sparare), inducendovi una miopia (quindi lo si fa vedere peggio da lontano) mediante l’applicazione di una lente a contatto oppure modificando chirurgicamente la curvatura della cornea con il laser ad eccimeri oppure impiantando una microlente al’interno della cornea. A parte le questioni pratiche e tecniche presentate da ogni singola soluzione, la monovisione induce inevitabilmente uno squilibrio della visione binoculare che comporta svantaggi in quelle occupazioni che richiedono la collaborazione ottimale dei due occhi. Il 30% circa dei nostri pazienti la gradisce, il 30% la detesta, il resto la trova una soluzione valida soltanto in determinate condizioni.

Le evoluzioni più recenti degli impianti intracorneali stanno trovando un certo impulso, grazie alla loro reversibilità-sostituibilità e ai ridotti effetti collaterali (dissociano meno la visione binoculare e disturbano poco la visione alle basse luminosità ambientali) (Figura 3).

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Figura 3. Due tra gli inserti intracorneali attualmente disponibili sul mercato, impiantati nella cornea con il laser a femtosecondi: la Flexivue (Presbia) (a), lenticolo di 3 millimetri di diametro, sottilissimo (20 micron), in materiale idrofilo, con aumentato indice di rifrazione, trasforma la cornea in una lente bifocale. La KAMRA, prima chiamata AcuFocus (b, c) ha un diametro di 3,8 mm con un anello scuro che delimita un’apertura di 1,6 mm. Sfruttando lo stesso principio degli occhiali Rasterbrille (d),il presbite riesce a leggere grazie all’aumento della profondità di fuoco. Peggiora però la visione in condizioni di bassa illuminazione

Un secondo approccio ricerca, in entrambi gli occhi, la visione multifocale, realizzabile con una lente a contatto, con il laser (Figura 4), le applicazioni di calore o radiofrequenza per rimodellare il collagene corneale (anche se la CK, vedi il quaderno La chirurgia rifrattiva, sembra ormai un cimelio da museo) oppure mediante l’inserimento all’interno dell’occhio di una lente, con o senza estrazione di cristallino (Figura 5), di una visione con due o più fuochi simultanei, che il cervello impara a scegliere a seconda delle diverse condizioni d’uso. Come la monovisione, anche il principio ottico della multifocalità presenta effetti indesiderati che richiedono un adattamento neuro-sensoriale e rendono indispensabili i preliminari test di idoneità.

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Figura 4. La cornea può essere resa multifocale con l’ablazione del laser ad eccimeri (PresbyLASIK), con vari algoritmi (a) centro per vicino/periferia per lontano o vice versa, oppure con il laser a femtosecondi, che rimuove tessuto solo nello stroma, lasciando intatto epitelio e membrana di Bowmann (è la cosiddetta SupraCor, b, c)

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Figura 5. Vari tipi di IOL bi e multifocali: la Tecnis (a),la Restor (b), la AcriLISA (c) e la m-Plus (d)

La terza modalità correttiva mira a ripristinare i meccanismi naturali dell’occhio, senza compromessi, per il recupero di una visione simile a quella dell’occhio giovane. Ne rappresenta un esempio la tecnica di espansione sclerale che si può effettuare con il laser (a erbio) oppure mediante l’inserimento di segmenti di materiale plastico inerte nella sclera, con l’obiettivo di rimettere in tensione le zonule, i “tendini” che comandano il cristallino e ne risvegliano la funzione. Una procedura chirurgica eccessivamente pesante, anche se poco rischiosa, ma soprattutto poco efficace e durevole, ha per ora confinato in un angolo la tecnica, preferendole la sostituzione del cristallino con impianto di lente intraoculare accomodativa, capace cioè di emulare il comportamento naturale del cristallino (Figura 6).

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Figura 6. La prima lente intraoculare accomodativa, la Crystalens (a) e la più recente, la Synchrony, con due ottiche separate, collegate da un sistema a molla (b). Tagli radiali del cristallino con laser a femtosecondi in un occhio di cadavere (c)

Le opzioni futuribili sono rappresentate dal trattamento diretto del cristallino (lentotomia) con laser a femtosecondi per ridurne la rigidità migliorandone la flessibilità e il riempimento della capsula lenticolarecon un polimero plastico semiliquido. Nelle scimmie, il refilling con polimeri siliconici ha ripristinato l’accomodazione solo del 40%, dopo 3 anni l’accomodazione si era azzerata e la capsula si era quasi completamente opacizzata. Troppo poco per poter sperare…

Cosa facciamo oggi
Nella nostra pratica un protocollo accurato parte dalla raccolta di informazioni e di misure funzionali e definisce il profilo del paziente presbite, individuando motivazioni, attitudini, necessità e hobby individuali. Nei pazienti ritenuti idonei una simulazione del risultato ottenuta con speciali lenti a contatto propone la fattibilità dell’intervento (“lei vedrà così, le piace?”, oppure “quale preferisce di tali situazioni?”). L’efficacia di tali test è straordinaria e consente di scegliere la soluzione migliore per il paziente nel 100% dei casi, compreso, se necessario, il consiglio di astenersi dalla chirurgia aspettando nuove soluzioni e continuando con i soliti occhiali. Un occhialino da presbite non è mai la fine del mondo, comunque molto meglio di aspettative disilluse e di maledizioni indirizzate al chirurgo o alla medicina in generale. La correzione della presbiopia rappresenta l’ultima frontiera della chirurgia rifrattiva, ad un passo dall’eterna giovinezza funzionale. Siccome non crediamo che i comuni mortali potranno giovarsene in maniera duratura almeno nel prossimo futuro, la parola chiave qui è accontentarsi.

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