Glaucoma acuto (ad angolo chiuso)

Il sistema idraulico dell’occhio è strutturato in maniera da consentire un percorso all’umor acqueo, il ‘sangue’ trasparente che nutre l’iride, la cornea e il cristallino e si porta via i prodotti di scarto, bilanciando le differenze di pressione tra secrezione e deflusso. Prodotto dietro l’iride per filtrazione del sangue da parte dei corpi ciliari, l’umor acqueo circola e si scarica in corrispondenza dell’angolo della camera anteriore (angolo irido-corneale), attraverso un sistema di drenaggio a rete, detto trabecolato, che lo convoglia all’esterno dell’occhio attraverso un canale, detto di Schlemm, e quindi nel torrente venoso (Figura 1).

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Figura 1. Il percorso fisiologico dell’umore acqueo (frecce bianche) all’interno delle camere oculari. Prodotto dai corpi ciliari, l’acqueo si dirige verso la camera anteriore, passando attraverso il foro pupillare, quindi viene filtrato dalle maglie del trabecolato e raggiunge la circolazione venosa extraoculare

Il brusco stop a tale percorso rappresenta il glaucoma acuto, esito finale di un gruppo di malattie, in cui anomalie di conformazione costituzionale delle strutture del segmento anteriore oppure forze provenienti dal segmento posteriore provocano la chiusura improvvisa degli spazi destinati al deflusso dell’umore acqueo da parte dell’iride periferica che si addossa alla cornea. I più comuni fattori causali sono:
– il blocco pupillare: in corrispondenza delle aree di contatto tra iride e cristallino, per peculiarità anatomiche o per la presenza di aderenze, la resistenza alla circolazione dell’acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore aumenta. La differenza di pressione provoca una spinta in avanti con bombatura dell’iride periferica, che chiude l’angolo (Figura 2a);
– la “sindrome dell’iride a plateau“: un corpo ciliare particolarmente grosso o posizionato troppo in avanti spinge la base di un iride lassa e corta, inserita in maniera anomala, andando a occludere l’angolo irido-corneale. La camera anteriore è profonda e la superficie iridea piatta e per niente bombeè, dato che non c’è blocco pupillare (Figura 2b);

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Figura 2. Glaucoma acuto da blocco pupillare (a); quadri ecografici ad alta frequenza di iride ‘a plateau’ (b) e glaucoma facomorfico da cataratta ipermatura (c)

– forze generate a livello del cristallino, in casi di cataratte ipermature o sublussate (glaucoma facomorfico) oppure dall’inversione del senso della circolazione dell’acqueo, che si dirige verso il vitreo (glaucoma maligno), da cisti, neoformazioni, gas o olio di silicone intraoculari possono sostenere varianti più rare di glaucoma acuto. La diagnosi differenziale tra i diversi meccanismi è essenziale per fornire il trattamento più appropriato e l’ecografia ad alta frequenza (Figura 2) rappresenta al riguardo l’esame elettivo.

L’attacco di glaucoma acuto è una vera emergenza clinica, potenzialmente in grado di accecare l’occhio interessato nel volgere di poche ore, se non si interviene in maniera adeguata e tempestiva. Il paziente solitamente accusa malessere importante, con nausea  e spesso vomito, dolore intenso all’occhio e alle zone del viso innervate dal nervo trigemino, l’acuità visiva si riduce bruscamente mentre compare la percezione di aloni e dei colori dell’arcobaleno intorno le sorgenti luminose.

L’esame obiettivo rileva i segni distintivi: la pressione intraoculare è elevata (talora sino a 60-70 mm Hg), l’angolo irido-corneale è chiuso, completamente coperto dall’apposizione dell’iride (Figura 2a), la camera anteriore è bassa, la cornea è opaca (edematosa), la congiuntiva è arrossata, con un anello di iperemia attorno alla parte colorata dell’occhio.

Terapia. Il primo obiettivo è abbassare la pressione intraoculare. Ciò può essere ottenuto instillando colliri ipotonizzanti e somministrando diuretici per bocca o endovena. In caso di blocco pupillare, si ricorre a gocce che stringono la pupilla, anche per favorire la successiva azione di iridotomia con lo Yag-Laser, ossia la creazione di un “buco” nella porzione periferica dell’iride per cortocircuitare il naturale percorso dell’umor acqueo e mantenere l’angolo irido-corneale pervio (Figura 3).  Assai più raramente la perforazione della periferia iridea viene effettuata con apposite pinze e forbicine (iridectomia chirurgica).

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Figura 3. Iridotomia YAG laser.  Il trattamento si esegue in pochi minuti previa instillazione di colliri che stringono la pupilla (miotici) e anestetici e l’applicazione di una lente a contatto.

Data l’assenza o quasi, di rischi ed effetti collaterali significativi, è consuetudine effettuare tale trattamento a scopo preventivo nell’altro occhio, o comunque negli occhi in cui si rinvengano situazioni di predisposizione. Al riguardo, i classici test di provocazione, come ad esempio l’osservazione dell’angolo in condizioni di buio ambientale o dopo dilatazione farmacologica della pupilla, sono stati sostituiti dalle misurazioni ecografiche dei parametri anatomici analizzati con particolari software. Taluni autori preferiscono sbloccare la pupilla con un midriatico che dilata la pupilla e quindi effettuare un trattamento laser di pupilloplastica (Figura 4).

 

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Figura 4. Collocazione degli spot nella pupilloplastica periferica (a) e centrale (b)

Altri ancora ritengono che l’estrazione chirurgica del cristallino, anche se trasparente, risolva per sempre la condizione anatomica predisponente (Figura 5), e quindi sia il trattamento di elezione.

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Figura 5. L’occludibilità dell’angolo a pupilla dilatata rappresenta il criterio di valutazione per eseguire o meno un’iridotomia laser preventiva. L’immagine ecografica (a.) evidenzia un angolo irido-corneale stretto ma non chiuso; il disegno (b) mostra la possibilità che un’iride dilatata chiuda un angolo aperto in condizioni normali (tratteggiate)

Hai il glaucoma e non tolleri i colliri?

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