Glaucoma da iride a plateau

La sindrome dell’iride a plateau è una particolare condizione anatomica, verosimilmente su base genetica (eredità autosomica dominante con penetranza incompleta) che predispone allo sviluppo di un glaucoma acuto che, contrariamente a quello di più frequente riscontro (vedi il quaderno Il glaucoma acuto) è caratterizzato dalla predilezione per l’età giovanile (più spesso donne con precedenti famigliari di glaucoma) e dal meccanismo di chiusura d’angolo in assenza dei parametri classici del blocco pupillare (ridotta profondità della camera anteriore e aumentato spessore irideo). L’aspetto distintivo è una configurazione piana dell’iride, che assume un andamento rettilineo dal bordo pupillare fino in prossimità del trabecolato, dove si piega bruscamente all’indietro, restringendo il recesso angolare, molto inclinato rispetto al piano irideo (Figura 1a). L’ecografia ad alta frequenza (Figura 1b) mostra un corpo ciliare grosso e ruotato in avanti, che spinge da dietro spinge l’iride periferica contro il trabecolato, favorendo l’affollamento e quindi la possibile occlusione dell’angolo. L’attacco di glaucoma acuto, tipicamente, non si risolve con l’esecuzione di una iridotomia (o iridectomia), sia YAG laser che chirurgica.

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Figura 1. Disegno (a) e ecografia ad alta frequenza (b) della conformazione anatomica tipica di una sindrome da iride a plateau

Va detto che, tranne che nei pazienti molto giovani (20-30 anni), la sindrome non si presenta quasi mai in maniera completa. Sovente si combina qualche grado di blocco pupillare e, anzi che acuta, la presentazione clinica può essere intermittente o cronico-progressiva, con possibilità di  sviluppo di sinechie angolari. Per questo motivo nella pratica clinica si procede comunque sempre all’esecuzione di una iridoclasia YAG laser, dopo di che, in caso di inefficacia della stessa, si pone diagnosi di glaucoma da iride a plateau. Abbastanza tipicamente, l’attacco acuto viene scatenato da condizioni che favoriscono la dilatazione pupillare (midriasi), come il buio, l’uso di atropina come pre-anestesia in corso d’interventi di chirurgia generale o in seguito all’instillazione delle gocce utilizzate in una normale visita oculistica. Alla lampada a fessura, la profondità della camera è normale, cosi’ come la convessità dell’iride. In gonioscopia, invece (Figura 2), l’angolo è molto stretto o chiuso, con un brusco incurvamento delle porzioni periferiche dell’iride. Indentando per aprire l’angolo, si vedono due piccole gobbe, una periferica, corrispondente al corpo ciliare che spinge e una più centrale, dovuta al contatto con la superficie anteriore del cristallino. L’ecografia ad alta frequenza è l’esame dirimente, anche se l’OCT del segmento anteriore può dare utili indicazioni. Con questo esame si distingue la sindrome completa da quelle incomplete, variamente combinate ad altre condizioni, e si pone la diagnosi differenziale nei confronti delle sindromi “pseudoplateau”, provocate da cisti dell’iride o del corpo cilare, indentazioni da cerchiaggio episclerale post-chirurgia per distacco di retina, iridotomie incomplete, sinechie angolari, etc.

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Figura 2. Aspetto dell’angolo irido-corneale chiuso in una sindrome da iride a plateau

Terapia. La gestione del glaucoma acuto da iride a plateau è primariamente chirurgica, anche se, poiché il meccanismo patogenetico fondamentale consiste nell’affollamento dell’angolo in dilatazione della pupilla, si ricorre sovente all’uso cronico di colliri miotici (pilocarpina), per assottigliare l’iride e evitare la midriasi. Si parte sempre con un’iridoclasia periferica YAG laser (Figura 3a), anche se questa può risultare assolutamente inefficace nel modificare il flusso dell’acqueo e quindi ridurre l’ipertono. A quel punto si ricorre all’iridoplastica con laser termico (argon), che provoca retrazione e assottigliamento della base iridea con conseguente ampliamento del recesso angolare (Figura 3b). La chirurgia vera e propria (lisi delle sinechie, trabeculectomia, impianto di valvole, vedi anche il quaderno Il glaucoma) viene raramente presa in considerazione, anche l’estrazione del cristallino sembra la soluzione più opportuna e meno rischiosa per modificare favorevolmente l’anatomia in molti casi.

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Figura 3. Iridotomia YAG laser (a); e irido plastica argon laser (b, c)

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