Dermatiti palpebrali

Le palpebre, nella loro componente dermatologica, la pelle, rappresentano la parte più delicata del viso, e sono frequente oggetto di malattie e disturbi non semplici da comprendere e, soprattutto, da risolvere. La spiccata sensibilità si trasferisce spesso a un livello più generale, dato che l’aspetto della regione perioculare condiziona l’estetica del viso, l’età biologica ed il benessere apparenti. Quando s’infiamma la pelle palpebrale (eczema o dermatite) (Figura 1), gli oculisti vanno sovente in crisi e cedono volentieri la gestione ai dermatologi, che pongono in genere diagnosi di allergia, soprattutto quando l’arrossamento è improvviso con prurito, raggrinzimento e desquamazione della pelle palpebrale e il soggetto è un noto “atopico”, incline cioè a sviluppare rino-congiuntiviti (febbre da fieno), asma allergico e intolleranze alimentari di varia entità. S’incolpano i cosmetici (il solito nickel contenuto nel mascara, negli ombretti, negli eyeliner, nelle matite, oppure la lanolina, profumi vari, saponi, shampoo, struccanti, prodotti per le unghie, smalti e resine, i conservanti dei liquidi per le lenti a contatto…) oppure gli oggetti preziosi (compreso l’oro), i pollini, gli acari delle polveri domestiche e le forfore animali, cui i test cutanei mostrano eccessiva reattività. Si prescrive quindi la rimozione del contatto con l’allergene incriminato e una terapia cortisonica, sia topica che sistemica.

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Figura 1. Edema e arrossamento nell’eczema (dermatite) palpebrale (a). Le pieghe palpebrali ad occhi aperti (frecce rosse) trattengono l’umidità (b).

La piega inferiore si raddoppia nell’eczema. Non sempre, tuttavia, la situazione si risolve, per due ordini di ragioni:
– l’allergia è multifattoriale, coinvolge cioè antigeni non identificati dai test, e la reazione tende a recidivare dopo la sospensione delle cure.
– Siamo di fronte a patologie poco conosciute nella loro fisiopatologia, definite “irritative”, “sindrome immunotossica infiammatoria” o “sensibilità chimica multipla”, caratterizzate sempre dal contatto con le sostanze citate, cui si aggiungono profumatori per ambienti, detersivi, materiali per uso professionale (ad esempio per edilizia), insetticidi, telefonini, impianti Wi-Fi…. ma con negatività dei patch test. Qui il cortisone funziona poco e male e i sintomi scompaiono soltanto con l’allontanamento della sostanza scatenante, la cui individuazione è difficilissima, poiché la diagnosi procede empiricamente, per tentativi.

Le regole auree nelle dermatiti palpebrali
1. Accanto ai soliti stress e cambi di stagione, la principale causa scatenante dell’eczema palpebrale è il contatto ripetuto con acqua e detergenti. La pelle delle palpebre, infatti, a differenza di quella del viso, possiede poche ghiandole in grado di produrre il grasso (sebacee) che impermeabilizza la cute e quel poco sebo viene rimosso dai prodotti detergenti del trucco. L’umidità resta così prigioniera nelle pieghe (Figura 1b) che ne impediscono l’evaporazione ad occhi aperti, favorendo l’irritazione cronica dei tessuti.

2. Occorre quindi evitare in maniera assoluta di:
– truccarsi
– sfregare-grattare le palpebre, bagnarle in cerca di sollievo
– applicare creme idratanti, emollienti, oli, unguenti, compresi i rimedi omeopatici o della nonna come l’aloe, l’arnica, l’acqua borica. Anche le creme o pomate a base di antistaminici, antibiotici, cortisonici non servono, anzi possono peggiorare il quadro.

3. Bisogna far seccare la cute  e far partire la desquamazione con il fisiologico rinnovo delle cellule. In questo modo la guarigione avviene in modo spontaneo, anche se non prima di 2-3 settimane.

4. I capelli vanno lavati con la testa inclinata all’indietro, come dal parrucchiere; il viso con batuffoli di cotone imbevuto di soluzione di benzalconio cloruro 0.1% non diluito (Disintyl®) senza toccare la regione attorno all’occhio. Se proprio occorre pulire le palpebre, si utilizzi la soluzione di permanganato di potassio, applicata con un batuffolo di cotone inumidito e ben strizzato, appoggiato con delicatezza. Una crema all’ossido di zinco e magnesio silicato, in applicazione serale di poco prodotto e un massaggino, può essere utilizzata per lenire il prurito e il gonfiore intensi.

5. Per evitare le recidive, l’eczema palpebrale si previene abolendo le detersioni aggressive, compreso il latte detergente che provoca sempre piccoli danni ai meccanismi fisiologici di barriera della cute. Si usa una crema non schiumogena come la base lavante eudermica avendo cura di asciugare i residui di umidità palpebrale. Anche le componenti interne, ghiandolari, delle palpebre si infiammano frequentemente, manifestando quadri a carico del bordo vicino alla linea delle ciglia, dove sboccano i dotti escretori (Figura 2c). Sono le blefariti  (dal greco Bléfaron, palpebra e -ite, desinenza convenzionale che in medicina indica un processo infiammatorio). Il margine palpebrale si arrossa, gonfia, forma pustole, squame, crosticine, talora si ulcera alla base delle ciglia, che possono cadere (Figura 2 e,f), con sensazione di corpo estraneo, prurito, eccessiva lacrimazione e sensibilità alla luce. Di notte le secrezioni seccano e le palpebre si appiccicano.

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Figura 2. Immagini all’infrarosso delle ghiandole di Meibomio (frecce rosse) (a, b) sul versante interno della palpebra inferiore eversa, con i punti di sbocco dei dotti dietro la linea delle ciglia (c), e in sezione (d), con il secreto lipidico colorato in giallo che si dispone come strato superficiale della lacrima. Blefarite iperemica: i bordi palpebrali appaiono arrossati ed edematosi (e); blefarite seborroica: la base del ciglio è intasata di crosticine che desquamano con un secreto secco od oleoso (f, sinistra)

Diagnosi
La presenza di ulcere e di sanguinamento successivo alla rimozione delle crosticine distinguono le forme causate da un’infezione (in genere batteri come lo stafilococco, più raramente funghi) da quelle non ulcerative o seborroiche, in cui le squame sono più oleose e le cause sono da ricercare in fattori di origine allergica, ambientale o costituzionale (i soggetti affetti hanno tipicamente seborrea cutanea, forfora del cuoio capelluto, talora condizioni dermatologiche come ad esempio l’acne rosacea). Nelle forme infettive si formano piccoli ascessi che coinvolgono i follicoli ciliari e le ghiandole di Meibomio  (Figura 2 a,b), che si trovano all’interno della palpebra, con il compito di produrre la fase lipidica delle lacrime, che ne previene l’evaporazione. Tali ghiandole si possono intasare a causa di un secreto troppo denso o di bande cicatriziali fibrotiche che bloccano lo scarico. Ne deriva una secrezione squilibrata (MGD  o Meibomian Gland Disfunction) con alterazioni del film lacrimale, disturbi tipici dell’occhio secco, prurito, bruciore, gonfiore e tensione delle palpebre, anche dolorosa che favoriscono il sovrapporsi di infezioni batteriche a carico della superficie oculare, che può partecipare al processo infiammatorio con disturbi collaterali (congiuntiviti, calazi, orzaioli), come tipicamente accade ad esempio nella rosacea oculare. Nei casi più seri si possono verificare cheratiti, ulcerazioni e ascessi corneali con conseguenze potenzialmente gravi per la visione. Siccome in molti casi i segni e i sintomi sono sfumati, la blefarite può sfuggire all’indagine preliminare per indicare la chirurgia refrattiva (LASIK, PRK) con rischi talvolta seri nel postoperatorio. Tale chirurgia va effettuata soltanto una volta risolta l’infiammazione del bordo palpebrale.

Terapia.
Il trattamento della blefarite si presenta difficile, data la tendenza a ripetersi ciclicamente e a cronicizzare. Il cardine della cura si fonda sul rispetto di talune norme igieniche  locali e generali. In buona parte dei casi, evitare di sfregarsi gli occhi e la corretta pulizia del bordo palpebrale e delle ciglia con impacchi di acqua calda salata (Figura 3), soluzione di bicarbonato di sodio (un cucchiaio da the in mezzo litro di acqua bollita) oppure con uno dei tanti prodotti detergenti ‘specifici’ presenti sul mercato permette, da sola, il controllo dell’infiammazione.

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Figura 3. Dopo un’accurata igiene con prodotti specific, si procede alla fase di ipertermia, applicando compresse calde (a) per almeno 10 minuti, onde ammorbidire le croste e sciogliere i tappi oleosi che ostruiscono gli orifici ghiandolari. Quindi si procede con delicati massaggi (b) e accurate detersioni del margine palpebrale con cotton fiock (c) e baby shampoo. Alla fine si sciacqua con soluzione di lavaggio 

Nelle forme ulcerative si ricorre ad antibiotici locali (colliri e/o pomate di azitromicina) e sistemici (eritromicina e tetracicline), associati a ciclosporina e deboli cortisonici. L’efficacia antinfiammatoria del cortisonico si associa ad un rischio significativo di complicanze gravi (cataratta, glaucoma) in caso di autoprescrizione senza il monitoraggio medico. Un’adeguata igiene alimentare  (evitare cibi che sovraccaricano fegato e intestino, usare integratori di acidi grassi essenziali omega-3) e uno stile di vita poco stressato sono particolarmente utili. Nei casi, dolorosi, di elevata pressione intraduttale con ostruzione prossimale, l’incannulazione chirurgica con microsonde degli orifizi di sbocco delle ghiandole di Meibomio per sbloccarne il deflusso (procedura di Maskin) (Figura 4) ottiene risultati immediati e abbastanza duraturi (sovente va ripetuta). Un nuovissimo, e costosissimo, dispositivo, il LipiFlow Thermal Pulsation System, oltre ad aiutare la diagnosi mediante visualizzazione interferometrica dell’attività ghiandolare, riscalda e massaggia le palpebre con una pressione controllata. La procedura ambulatoriale, in anestesia locale, dura circa 12 minuti.

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Figura 4. Procedura di Maskin. In anestesia locale, si penetrano gli orifici con le sonde rigide da 1 a 6 mm e si iniettano 0.05 cc di cortisone, quindi si risciacqua con abbondante soluzione salina

Il calazio (Figura 5) è un nodulo infiammatorio che si forma nello spessore delle palpebre, sia inferiori che superiori, in seguito all’occlusione del dotto escretore delle ghiandole grasse (dette di Meibomio) deputate alla produzione della componente lipidica del film lacrimale. Pur non essendo causato da un’infezione, l’infiammazione generata predispone a un’infezione secondaria che si associa con scarico di pus.

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Figura 5. Calazio della palpebra superiore

Le cause sono sconosciute, anche se, similmente all’acne delle ghiandole sebacee della cute, si associano spesso blefarite, seborrea, predisposizione costituzionale, scarsa igiene locale e stili di vita particolari (stress, cattiva digestione, disturbi del fegato, intestino pigro), infiammazione cronica delle palpebre (blefarite), occhio secco. Le dimensioni possono variare da piccole, quasi invisibili, a noduli grandi quanto un pisello, capaci di comprimere il bulbo e disturbare la visione. Con il tempo, i calazi perdono l’iniziale dolorabilità, simile a quella degli orzaioli e diventano di consistenza più dura e più circoscritti. Si possono riassorbire in poche settimane senza terapia, anche se giova effettuare impacchi caldo-umidi e utilizzare colliri o pomate di antibiotici e cortisonici. Raramente si ricorre a medicinali per bocca o a infiltrazioni di cortisonici. Il calazio fastidioso e persistente può essere rimosso con un semplice intervento ambulatoriale. Dopo l’iniezione di una piccola quantità di anestetico locale, il calazio viene inciso e drenato dalla parte interna oppure esterna della palpebra, con o senza l’apposizione di punti di sutura, per evitare il sanguinamento. A causa di possibili rimozioni incomplete e recidive, l’intervento ha una percentuale di successo intorno al 90%.

L’orzaiolo (Figura 6) si presenta senza regole, sviluppandosi a partenza di una terminazione ghiandolare che si infetta, in genere ad opera di batteri abituali residenti delle regioni nasali e perioculari (gli stafilococchi) che da lì si trasferiscono grazie allo strofinamento. In genere, si risolve spontaneamente in pochi giorni, aprendosi con una pallina gialla (il pus che drena) e causando pochi sintomi (gonfiore, a volte dell’intera palpebra, prurito, arrossamento, dolenzia, sensazione di occhio “acquoso”) e qualche fastidio pratico (ad esempio nei portatori di lenti a contatto, che devono sospenderne l’uso) ed estetico. Schiacciarlo come una pustolina della pelle non è una buona idea. Quasi sempre diffonde l’infezione e peggiora la sintomatologia, allungando i tempi di guarigione.

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Figura 6. Orzaiolo del bordo palpebrale inferiore (a) e superiore (b) 

dacrioliti sono concrezioni calcaree bianco-giallastre ben visibili sul versante interno (congiuntivale) delle palpebre, esito calcificato di ostruzione dei dotti ghiandolari. Duri e spigolosi, sono in genere asintomatici, anche se negli anziani con scarsa lacrimazione possono abradere la cornea e provocare i sintomi dell’irritazione congiuntivale cronica. Si rimuovono con facilità alla lampada a fessura usando un aghetto da insulina, ma poi tendono a riformarsi