Diplopia

La visione doppia (diplopia), secondaria alla perdita di allineamento degli assi visivi (occhi storti o strabici) (Figura 1), è un sintomo assai spiacevole da sperimentare, soprattutto quando compare all’improvviso. Il disorientamento spaziale che crea impedisce, o rende assai difficoltosa, l’esecuzione delle normali attività quotidiane, dalla lettura alla guida, alla semplice deambulazione e relazione con l’ambiente, generando un profondo stato di malessere, con ansia e depressione. Anzi che essere abbandonato a se stesso o mortificato con la perenne occlusione di un occhio, come troppo spesso ancora oggi accade, il paziente ha bisogno di un aiuto immediato e di un supporto psicologico. Nella stragrande maggioranza dei casi, infatti, la rieducazione con ricorso ai prismi o alla chirurgia consente di alleviare, se non di risolvere, il disturbo.

diplopia1bis

Figura 1. La percezione di un’immagine doppia consegue al disallineamento degli assi visivi

Oltre all’esame oculistico di routine, che raramente riscontra dati significativi, con eccezione dei casi con trauma oculare, il paziente che vede doppio va sottoposto a un rigoroso protocollo clinico, comprensivo di un bilancio completo della motilità oculare, per stabilire quali muscoli estrinseci e quali nervi cranici sono stati coinvolti. Nei casi più semplici (ad esempio la paresi recente del VI nervo cranico, abducente) può essere sufficiente un esame con il classico schermo di Hess-Lancaster, ma spesso sono necessarie competenze più esperte e apparecchiature più sofisticate, per registrare i movimenti oculari (saccadi, movimenti lenti, nistagmo…) nella loro completezza e in combinazione con i movimenti di torsione del capo e del collo. Contemporaneamente va perseguita la ricerca della diagnosi causale (l’eziologia) mediante indagini di tipo generale, quali gli esami ematologici, le prove di funzionalità tiroidea, gli esami neuro-radiologici (TAC, RMN) attivando le relative consulenze specialistiche (internistica, neurologica, endocrinologica, fisiatrica, maxillo-facciale, otorinolaringoiatrica….).

Il trattamento può essere immediato, anche se il timing più conveniente varia da caso a caso (la paziente attesa, ad esempio, è la miglior scelta in certe diplopie che si modificano, talora regrediscono spontaneamente). La precedenza va data alla terapia causale (cure mediche o chirurgiche non oculistiche), ove sia stato possibile accertare l’eziologia. Il nostro ruolo in questa fase consiste nel ridurre i disagi mediante l’adozione di lenti prismatiche. Si tratta di lenti a facce non parallele (Figura 2) che spostano la posizione apparente dell’oggetto, compensando la deviazione. Si adottano, in genere, i‘press-on’ di Fresnel, sottili membrane di polivinile fatte aderire per capillarità alle normali lenti su occhiale, anche se prismi oftalmici sono oggi realizzabili con costi ed estetica accettabili. Tutti i prismi, tuttavia, alterano la qualità dell’immagine retinica, incurvano il mondo visivo in condizioni dinamiche (non seguono i movimenti oculari) e sono antiestetici.

diplopia2

Figura 2. Deviazione dei raggi incidenti indotta da una lente prismatica (a) e aspetto di un “press on” di Fresnel montato su occhiale

Un’altra opzione consiste nell’iniezione di tossina botulinica (la stessa utilizzata per trattate le rughe in dermatologia estetica, anche se ad altri dosaggi). La tossina indebolisce in maniera transitoria il muscolo antagonista a quello paretico dello stesso occhio, in attesa che questo recuperi. Si tratta di una tecnica maneggevole e con rare complicanze (un effetto collaterale frequente è la caduta della palpebra superiore, che impedisce la visione ed evita la diplopia), ma che non ha ancora mostrato una reale efficacia. A situazione clinica stabilizzata, se non a guarigione avvenuta, la chirurgia sui muscoli(miopessia) non può ridare la funzione al muscolo paretico, ma è sovente in grado di migliorare la qualità della vita, eliminando la diplopia almeno nelle posizioni fondamentali: lo sguardo diritto-davanti e quello in basso. Più tecnicamente si dice che, nelle paralisi oculari, l’obiettivo è ripristinare la visione binoculare in posizione primaria, recuperando al massimo la collaborazione binoculare nelle posizioni cardinali e limitando le anomalie posturali compensatorie, posizioni innaturali del capo o della colonna chiamate torcicollo oculare, a loro volta foriere di importanti disturbi come le cefalee muscolo-tensive.

I pazienti adulti che presentano disordini oculo-motori con diplopia si possono suddividere in cinque gruppi:

1) Strabismi precoci non risolti con trattamenti, ortottici o chirurgici, effettuati in età infantile, che con l’andare del tempo si scompensano. La loro gestione richiede grande competenza e attenzione prima di proporre una correzione chirurgica, in quanto si lavora spesso su piccoli angoli di strabismo all’interno dei quali il cervello non riesce più a ritrovare il meccanismo che gli ha sempre evitato la diplopia (la soppressione delle immagini provenienti dall’occhio strabico). Le zone ‘soppresse’ (dette ‘scotomi’, ovvero zone cieche) sono cambiate nel corso degli anni per vari motivi, sovente a causa di riduzioni chirurgiche improvvide e spesso le alterazioni sensoriali sono tali da rendere impossibile sia la fusione che la soppressione delle immagini. In questi rari casi, la diplopia è incoercibile (loss of fusion), e l’unico rimedio è la penalizzazione o l’occlusione di uno dei due occhi.

2) Diplopie d’improvvisa instaurazione legate a paralisi acquisite, secondarie a patologie circolatorie acute o compressive a carico del sistema nervoso centrale (ictus, emorragie, neoplasie cerebrali…). L’uso dei prismi su occhiale e/o l’iniezione di tossina botulinica attenuano, talora risolvono temporaneamente il sintomo, in attesa che si stabilizzi l’esito della problematica e si completi la guarigione spontanea da parte dei centri neurologici (in genere non prima di 6 mesi). A quel punto l’azione chirurgica sarà proposta nei casi d’intolleranza alla correzione prismatica.

3) Diplopie sporadiche che compaiono, all’inizio, in maniera fuggevole o intermittente, e si ripetono in maniera variabile, strutturandosi via via. In genere sono sostenute da patologie croniche (sclerosi multipla, miastenia gravis, vasculopatie, neoplasie, malattie endocrine…) e rappresentano una notevole difficoltà clinica a causa della difficoltà a determinare con esattezza l’eziologia. Talvolta, si tratta più semplicemente dello scompenso di paralisi congenite, sovente associate ad asimmetrie cranio-facciali e a plagiocefalie, a lungo compensate dai meccanismi fusionali che il paziente, invecchiando, perde. La soluzione è chirurgica se i prismi non vengono tollerati.

4) Diplopie post-traumatiche (traumi oculari diretti con o senza lesioni anatomiche oculari, con o senza riduzione dell’acutezza visiva e del campo visivo, oppure traumi cranici, con lesioni neurologiche non apparenti dalle indagini radiologiche). La loro gestione è assai complessa, e va dai casi in cui si assiste alla completa guarigione per via spontanea ai casi in cui una chirurgia estremamente difficile, effettuabile esclusivamente in anestesia di superficie, tenta di ottenere la fusione delle immagini in una parte del campo di sguardo sufficiente a soddisfare le esigenze di vita indipendente del paziente.

5) Diplopie come postumi iatrogeni di altre chirurgie oftalmiche. Tipicamente, in seguito a chirurgia episclerale (cerchiaggio, piombaggio) per distacco di retina, oppure a chirurgia rifrattiva o della cataratta in soggetti per lo più anisometropi miopi, con anomalie pregresse della visione binoculare (la cosideetta “miopatia del miope elevato”), ma anche paresi secondarie ad anestesie locali o a complicazioni di chirurgie a scopo estetico (blefaroplastica, ptosi). L’uso dei prismi è indicato inizialmente per poi valutare il ricorso alla chirurgia

La nostra chirurgia di scelta per il trattamento ambulatoriale della diplopia
La miopessia in anestesia locale mista, di superficie con instillazione topica di lidocaina colliro al 2% più infiltrazione sottocongiuntivale di ropivacaina al 10%, è la nostra tecnica di elezione nella correzione della diplopia. I principi sono quelli classici di rinforzo dei muscoli deboli (resezione, plicatura, avanzamento), d’indebolimento (recessione, parziale resecatura) di quelli iperattivi, o di trasposizione (spostamento della sede d’inserzione per chiedere ai muscoli vicini, o a delle loro porzioni, di supplire al deficit del muscolo paretico) (Figure 3).

diplopia3

Rispetto alla tecnica classica in cui si ricorre all’anestesia generale, tale tecnica presenta talune peculiarità:
– Il paziente deve avere una disposizione d’animo incline alla collaborazione durante la chirurgia e accettarla con convinzione (consenso informato), ivi inclusa la situazione di disagio intraoperatorio che lo aspetta. Questo è in genere moderato, simile a quanto sperimentato dal dentista, ma che può diventare più pronunciato, a tratti insopportabile nei reinterventi, quando si devono scollare le aderenze secondarie alle precedenti chirurgie. L’aspetto psicologico diventa determinante nei casi più complessi, che possono risultare ingestibili senza la collaborazione richiesta. I ragazzini d’età inferiore ai quindici anni e le persone particolarmente ansiose e ‘nervose’ non rappresentano pertanto delle indicazioni ideali.

– E’ richiesto un particolare ambiente chirurgico, rassicurante sin dal primo approccio, silenzioso, confortevole. L’anestesista deve restare costantemente a fianco del paziente durante tutta la durata dell’intervento, non potendo praticare alcun tipo di pre-anestesia o sedazione, che potrebbero pregiudicarne la collaborazione chirurgica. Lo staff chirurgico deve continuamente rilassare il paziente con l’anestesia ‘verbale’ e la ‘tranquillologia’ .

– Oltre che esperto e disposto a trasferire tranquillità e comfort, il chirurgo deve essere particolarmente ‘bravo’. La delicatezza del suo gesto fa spesso la differenza. Inoltre egli non è nelle migliori condizioni di visuale, dato che non può usare né il microscopio operatorio né luci dirette che potrebbero abbagliare gli occhi del paziente, alterandone le risposte ai test. Egli deve sottoporsi ad uno stress nettamente superiore rispetto alla chirurgia in anestesia generale. Tutto ciò però vale la pena per ottenere risultati assolutamente superiori rispetto alla modalità tradizionali. La possibilità di gradazione millimetrica intra-operatoria e la verifica in tempo reale della regolazione delle suture muscolari aggiustabili mediante anse provvisorie, rese definitive ad obbiettivo raggiunto oppure slegate e riposizionate, ottimizza l’effetto chirurgico evitando le delusioni postoperatorie, ovvero gli eccessi o i difetti di correzione così frequenti dopo chirurgia in anestesia generale. Inoltre, si evitano i costi e i rischi (sopra tutto in pazienti malandati, come tipicamente avviene nei pazienti con diplopia) della narcosi. Non è necessario il ricovero e il paziente lascia immediatamente il centro chirurgico ‘con le sue gambe’. Nessuna opzione chirurgica è preclusa. Può essere operato quasi ogni tipo di disordine oculo-motorio.