Malattie del nervo ottico

Il nervo ottico è una sorta di cavo in cui s’impacchettano i prolungamenti delle cellule ganglionari della retina (circa un milione di fibre ottiche, circa una fibra per ogni singolo punto del campo visivo) che convogliano le informazioni alle regioni cerebrali della visione, passando attraverso una serie di stazioni intermedie per la completa elaborazione e registrazione del segnale. L’unica porzione esplorabile, senza ricorrere a metodiche radiologiche più o meno invasive, è il suo punto d’ingresso all’interno dell’occhio (testa del nervo ottico o papilla ottica), visualizzabile con l’esame del fundus oculi (Figura 1b).

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Figura 1. Il nervo ottico, visualizzato in sezione intraoculare, ad elevato ingrandimento: l’arteria e la vena centrale della retina decorrono al suo interno ed entrano nell’occhio attraverso lo stesso foro (a). La parte esterna, dietro l’occhio, compie un percorso incrociato per raggiungere le regioni visive del cervello (b, c). La sua composizione ricorda un cavo di fibre ottiche, ognuna incaricata di veicolare l’immagine di un singolo punto del campo visivo (d).

NEURITE OTTICA
L’infiammazione acuta del nervo ottico riconosce cause molteplici di natura infettiva (sifilide, tubercolosi, morbillo, rosolia, epatite, HIV…), infiammatoria sistemica (malattie autoimmuni di interesse reumatologico come la sarcoidosi, il lupus erithemathosus…) e microangiopatica (ischemie, diabete). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è responsabile una malattia demielinizzante, la sclerosi multipla (SM). Si tratta di un’affezione della mielina (Figura 2d), guaina di rivestimento del tessuto nervoso, centrale e periferico, fondamentale per la corretta conduzione degli stimoli neurologici, compreso quello visivo, che si ammala per motivi poco chiari, anche se si suppone un meccanismo autoimmunitario. La neurite ottica rappresenta il segno d’esordio della SM in un quarto dei casi, mentre il rischio di sviluppare SM dopo un episodio di neurite ottica arriva al 75% nei 10 anni successivi. Il paziente, di solito una donna giovane, si presenta lamentando una diminuzione improvvisa della vista, con alterazione della percezione dei colori (Figura 2a,b), diminuzione della luminosità alternata a percezione di lampi al buio, perdita della visione tridimensionale, collegata spesso a situazioni che aumentano la temperatura corporea (ad esempio dopo un bagno caldo o l’esercizio fisico). La fase acuta dura circa 10 giorni ed è seguita da un periodo di stabilità e ripresa.

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Figura 2. Simulazione dell’alterata percezione dei colori e della riduzione della luminosità in corso di neurite ottica (a, b) e aspetto edematoso, con i bordi sfumati, della testa del nervo ottico (c). Perdita della guaina mielinica (d).

Il cosiddetto “corteo” di sintomi che accompagnano il calo visivo é costituito da dolenzia ai movimenti oculari, cefalea, nausea, perdita dell’equilibrio a occhi chiusi, febbre. L’oculista in genere “vede” poco, un bulbo moderatamente ipotonico e, raramente, qualche alterazione infiammatoria della testa del nervo ottico (Figura 2c). Testando il campo visivo, si riscontano deficit importanti. Il paziente viene così inviato alla consulenza neurologica (la risonanza magnetica indagherà la presenza delle “placche” di demielinizzazione all’interno dei ventricoli cerebrali) per precisare l’ipotesi diagnostica di SM. La terapiapiù praticata, quella cortisonica sistemica, è controversa. Non ha alcun beneficio sulla malattia nel lungo periodo ma potrebbe accelerare la guarigione ed il recupero della funzione visiva. La prognosi viene in genere affidata al neurologo, anche se è importante che l’oculista monitori l’evoluzione della patologia.

NEUROPATIA OTTICA TOSSICA o NUTRIZIONALE.
Questo patologia del nervo ottico si presenta senza dolore, in genere con calo visivo bilaterale, simultaneo e simmetrico, sostenuto da una sofferenza progressiva dei nervi ottici, che all’inizio si mostrano normali, talora edematosi con piccole emorragie a “scheggia”, quindi tendono ad atrofizzarsi in maniera irreversibile. La fase acuta è spesso insidiosa: il soggetto si accorge tardi di quanto sta accadendo e quando si fa vedere è già presente il segno tipico delle fasi evolute, il pallore del settore temporale del disco ottico, quello che guarda verso la macula (Figura 3a), dove decorre il fascio papillo-maculare.

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Figura 3. Pallore del settore temporale della papilla ottica, tipico delle fasi avanzate della neuropatia ottica su base tossica- nutrizionale (a) paragonato con l’aspetto normale del fundus oculi (b).

Il visus si riduce da 3-4/10 alla percezione della luce (in genere resta sugli 1-2/10), il campo visivo centrale viene intaccato con graduale peggioramento dell’annebbiamento durante la lettura e della percezione dei colori. Sebbene sia noto da tempo il collegamento con situazioni di malassorbimento-malnutrizione (deficit di vitamina B12, tiamina, acido folico, aminoacidi essenziali….), abuso di alcool, droghe, fumo di tabacco, esposizione professionale a prodotti chimici, utilizzo di farmaci (Tabella 1), da sole o combinate, gli esatti meccanismi fisio-patologici restano da stabilire, come anche l’esatta sede della lesione primaria (retina, chiasma, tratti ottici, bandellette?). La diagnosi, laboriosa, deve saper differenziare le forme tossiche-nutrizionali dalle forme infettive- infiammatorie (vedi neuriti ottiche), da quelle ischemiche, arteritiche e non dalla forma di Leber (esiste un test genetico capace d’identificare la mutazione del DNA mitocondriale), dalle forme secondarie a lesioni tumorali intracraniche (ad esempio adenomi ipofisari).

La terapia è rivolta anzi tutto ad allontanare l’agente tossico o a colmare il deficit nutrizionale. La supplementazione multivitaminica viene comunque invariabilmente prescritta, anche se con scarsa convinzione. In attesa di farmaci capaci di rigenerare il nervo ottico (come ad esempio l’oncomodulina, proteina ad azione neurotrofica, che agirebbe come fattore di crescita capace di promuovere la ricrescita degli assoni delle cellule ganglionari retiniche), ci si accontenta di stabilizzare la forma e di aiutare i pazienti con i presidi attuali (vedi il quaderno Presidi per ipovedenti).

TABELLA

PSEUDOTUMOR CEREBRI
Una volta chiamata ipertensione endocranica benigna (non sempre lo è), lo pseudotumor cerebri è una sindrome clinica caratterizzata dai sintomi dell’aumentata pressione intracranica, ovvero edema della testa del nervo ottico (Figura 4), bilaterale, nausea e vomito, mal di testa, ronzio alle orecchie, vertigini e confusione, che si osserva tipicamente in giovani donne sovrappeso. Diplopia orizzontale (paralisi intermittente del VI nervo cranico) ed episodi per lo più transitori di annebbiamento visivo, tendenti al peggioramento in determinate posizioni (defecando ad esempio) sono frequenti. All’esame del campo visivo si nota soltanto un ingrandimento della macchia cieca.

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Figura 4. Aspetto della papilla edematosa all’esame del fundus. I margini sono sollevati e sfumati, le vene tortuose e dilatate

I pazienti, immediatamente riferiti alla consulenza neurologica per escludere un tumore al cervello dopo aver effettuato una fluorangiografia, un’ecografia e un’OCT per differenziare situazioni benigne (inserzioni anomale congenite, drusen, corpi ialini benigni alla testa del nervo ottico…), eseguono una risonanza magnetica con mezzo di contrasto che attesta una normale anatomia cerebrale (in genere con ventricoli piccoli) e una puntura lombare che conferma l’ipertensione intracranica in assenza di alterazioni del fluido cerebro-spinale (liquor). Una serie di test emato-chimici conferma la diagnosi, sempre posta per esclusione. Per quanto l’esatto meccanismo e le cause dello pseudotumor cerebri restino sconosciute, si pensa ad uno scarso assorbimento del liquor da parte delle meningi, le membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale. Dosaggi eccessivi di vitamina A, tetracicline, cortisonici, anomalie ormonali, anemie, insufficienze respiratorie croniche sono state variamente associate. La Terapia prevede l’utilizzo di diuretici per bocca (Diamox, Lasix); Un breve periodo di cortisonici orali o endovenosi, seppur controverso, viene in genere consigliato per ridurre la pressione intracranica. Modifiche dello stile di vita (dieta, movimento….), essenziali per combattere l’obesità, possono risolvere la situazione da sole. Nei casi in cui la terapia medica non riesce ad alleviare i sintomi e prevenire il deterioramento atrofico del nervo ottico, l’intervento chirurgico (la creazione di uno shunt per il fluido cerebro -spinale) resta l’unica possibilità di soluzione definitiva, anche le percentuali di successo non superano l’80%.

NEUROPATIA OTTICA ISCHEMICA ANTERIORE (AION)
Un soggetto anziano deperito e inappetente, si presenta con una grave, improvvisa perdita del visus (in genere da 1/10 alla cecità completa), sovente preceduta da momenti di cecità transitoria (amaurosi fugace) e del campo visivo in un solo occhio, senza dolore, che tende a peggiorare progressivamente. Il riflesso pupillare è assente e il fundus oculi rivela un disco ottico edematoso (Figura 5). E’ questo il quadro classico di neuropatia ottica ischemica anteriore (AION), vero e proprio infarto delle arterie ciliari posteriori brevi, incaricate di irrorare le porzioni anteriori del nervo ottico. Va subito distinta la forma non-arteritica (in cui le cause sono sempre collegate alle precarie condizioni generali – ipertensione arteriosa, diabete, aterosclerosi, malattie del collagene…, la testa del nervo ottico si presenta iperemica, con piccole emorragie circostanti, e la prognosi relativa al coinvolgimento dell’altro occhio è discreta – in media accade dopo circa tre anni) dalla variante secondaria all’arterite giganto-cellulareo temporale di Horton, malattia infiammatoria idiopatica che coinvolge le arterie di medio calibro, in cui il malessere e la debilitazione sono accentuati, c’è mal di testa e il nervo ottico è pallido, oltre che gonfio a bordi sfumati. Anche la circolazione all’interno delle arterie retiniche è compromessa da infiltrati di cellule infiammatorie delle pareti (vedi anche “occlusione dell’arteria centrale retinica nel quaderno Occlusioni vascolari) e il rischio di coinvolgimento bilaterale nel breve periodo è alto.

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La gestione dell’AION prevede la raccolta di un quadro clinico generale completo, attivando la consulenza dell’internista o del reumatologo. L’esecuzione immediata degli esami emato-chimici orienta verso le forme arteritiche (caratterizzate da valori elevati di VES e PCR), cui sarà richiesta l’esecuzione di una biopsia dell’arteria temporale per la conferma istologica della diagnosi. La terapia delle forme non arteritiche non è diversa da quella necessaria al controllo delle patologie cardio-circolatorie sottostanti. L’AION arteritica è invece una vera emergenza che va immediatamente aggredita con l’ospedalizzazione e la terapia cortisonica endovenosa. Tornato al domicilio, il paziente dovrà continuare dosi personalizzate di steroidi per bocca a scalare, ma per periodi lunghi (tra i due e i quattro anni) con frequenti monitoraggi di VES e PCR, per proteggersi dall’evoluzione della malattia e quindi dalla cecità irreversibile.