Neoformazioni benigne (verruche, calazi, xantelasmi)

Le palpebre sono strutture di importanza cruciale per la salute dell’occhio, cui forniscono protezione fisica, nella fase di chiusura, e biologica, grazie ai contenuti delle secrezioni ghiandolari. La loro complessa struttura anatomica prevede uno strato superficiale (pelle), un livello muscolare, uno ghiandolare e uno profondo (tarso e congiuntiva) (Figura 1).

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Figura 1. Visione frontale (a) e anatomia in sezione (b) delle palpebre

Le formazioni di nuovo tessuto, di comparsa più o meno recente, a carico delle palpebre interessano frequentemente la pratica clinica dell’oculista, che spesso deve consultare la competenza dermatologica o chirurgo-plastica per un completo inquadramento diagnostico, prognostico e terapeutico. Le modalità di presentazione clinica delle neoformazioni palpebrali, infatti, sono assai difformi, variando da lesioni infiammatorie-infettive, capaci a volte di completa risoluzione spontanea, a neoplasie benigne, poco o nulla aggressive, sino a veri e propri tumori maligni, primari o secondari (metastasi). Solo in rari casi, per fortuna, possono minacciare la vita e/o la funzione visiva.

Neoformazioni benigne
Il papilloma è una lesione epiteliale benigna della cute o delle mucose, sovente presente in vari distretti del nostro corpo (tipicamente ascelle, area genitale, collo…), che può coinvolgere l’epidermide delle palpebre esterne o della regione periorbitale ,e la congiuntiva, sia bulbare e palpebrale (vedi il quaderno L’occhio rosso) (Figura 2).

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Figura 2. L’aspetto dei papillomi cutanei varia dalla forma piatta a quella più o meno rilevata (a), quasi cistica, alla forma peduncolata con proiezioni a cavolfiore, a quella squamosa (b, c, d). Il papilloma congiuntivale si presenta spesso come un timido alberello vascolarizzato, anche se talora mostra un’intensa vegetazione (e)

I papillomi, piani o peduncolati, singoli o multipli hanno spesso cause virali (le verruche, in genere nei giovani), quindi trasmissibili per contagio diretto, anche sessuale. Cronicizzandosi, la lesione sviluppare la componente cheratosica e può assumere notevole consistenza (corno cutaneo) rendendola difficile da distinguere dal papilloma squamoso, che origina dalle trasformazioni dell’epidermide dovute all’invecchiamento cellulare.
La verruca richiede sempre l’asportazione chirurgica, nonostante la sua natura benigna, per motivi igienici (prevenzione del contagio con altre parti del corpo e con altre persone), preventivi (taluni considerano il corno cutaneo come una precancerosi, lesione che può degenerare in un tumore maligno), funzionali (raramente) o estetici (frequenti). Nei pochi casi in cui la lesione simula una neoplasia maligna, appare cioè asimmetrica e irregolare, con variazioni repentine della pigmentazione e delle dimensioni, ulcerazioni e/o sanguinamento, occorre effettuare una biopsia e l’esame istologico.
La rimozione delle forme cutanee, sia essa effettuata con modalità tradizionale (bisturi e cauterizzazione), criogenica (con azoto liquido o applicazioni dirette di freddo con lo stesso strumento utilizzato per cicatrizzare la retina dall’esterno (vedi il quaderno Il distacco di retina) o laser non è mai dolorosa, a patto che si ricorra a tecniche anestetiche appropriate, e il paziente può tornare immediatamente alle sue occupazioni, senza limiti. Le lesioni congiuntivali richiedono preferibilmente la dia termocoagulazione con anestesia per infiltrazione, tipo dentista. Non sono previsti esiti “estetici” (Figura 3)

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Figura 3. Aspetto pre e post-operatorio per una rimozione chirurgica di papilloma

nevi melanocitari (nei) sono lesioni congenite ben demarcate, piatte o elevate, più o meno (anche per nulla) pigmentate, localizzate in genere sul bordo palpebrale, a fianco delle ciglia (Figura 4). Durante la pubertà possono modificarsi assumendo pigmentazione più intensa, aspetto cistico e più elevato. Come tutti i nei presenti in altri distretti del corpo, è necessaria un’attenta sorveglianza nel tempo, con fotografie standardizzate, ripetute a periodi fissi. La loro potenzialità maligna rende sovente consigliabile l’exeresi chirurgica per ragioni di tranquillità.

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Figura 4. Tipiche lesioni neviche pigmentate (a, b, c) e non pigmentate (d) del bordo palpebrale inferiore

Gli angiomi, semplici inestetismi congeniti, secondari a proliferazione di vasi sanguigni o linfatici (corrispondono in genere alle comuni “voglie”) sono assai variabili per forma, profondità e colore (angiomi piani, stellati, rubino, chiazze rosso-vinaccia). In talune forme sindromiche, anche serie, come la Sturge-Weber, si associano a disgenesie angiomatose della retina (Figura 5) e del cervello (con localizzazione alle meningi). Come tutte le alterazioni angiomatose della cute, non è prevedibile con esattezza l’evoluzione esteticamente significativa; talune lesioni tendono ad allargarsi nel tempo, altre restano senza modifiche durante l’infanzia per divenire più scure nell’adolescenza e poi nell’età adulta, altre ancora possono regredire spontaneamente sino alla scomparsa completa nel corso di alcuni anni. Per cancellare un angioma il trattamento elettivo consiste in 2-4 sedute (a seconda della dimensione), intervallate da un mese, di dye-laser (laser a coloranti), anche se taluni ricorrono a terapie compressive, iniezioni di cortisone e chirurgia plastica. Per i 6-12 mesi che seguono è fondamentale non esporsi al sole e utilizzare costantemente una schermatura totale delle aree trattate.

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Figura 5. Angioma profondo (a) e superficiale (b) della palpebra superiore con facoma retinico (c, visualizzazione del fundus oculi) nella sindrome di von Hippel-Lindau

Altre lesioni benigne delle palpebre sono:
Le cisti: originano dalle porzioni proliferative delle ghiandole sudoripare, sebacee (vedi anche il quaderno Le infiammazioni delle palpebre) e dei follicoli piliferi. Le cisti epidermoidi si presentano a livello del sopracciglio o dell’angolo interno palpebrale: di dimensioni assai variabili, hanno sempre un minuscolo orifizio da cui, premendo con energia, fuoriesce un contenuto simile a formaggio, bianco-giallastro, a volte con peli o altre strutture malformative, epidermiche e/o ghiandolari. Hanno sovente famigliarità, anche se possono conseguire ad un trauma. L’idrocistoma è una cisti traslucida che deriva dall’occlusione di una ghiandola sudoripara, in genere vicino al bordo palpebrale.

grani di milio sono piccole e numerose cisti di cheratina biancastre, dure, superficiali, di dimensioni simili alla testa di uno spillo, che ricordano il miglio (graminacea diffusa nelle nostre latitudini) di esclusivo, e minimo, significato estetico (Figura 6a);. Si formano per ostruzione del follicolo pilifero. A differenza dei neonati, in cui tendono a scomparire spontaneamente, nell’adulto persistono a lungo e richiedono spesso un trattamento cosmetico, come l’impiego di creme ad azione cheratolitica contenenti acido glicolico, l’incisione del tetto del granulo con un ago sterile e la sua spremitura oppure uno o più peeling chimici a base di alfa e beta-idrossiacidi.

Il cheratoacantoma, nodulo rotondeggiante non dolente del bordo palpebrale, grosso come un pisello, con un piccolo cratere centrale (Figura 6d); cresce rapidamente e scompare da solo senza interventi, lasciando però una cicatrice atrofica. Per questo, e anche per consentire la diagnosi differenziale con il carcinoma spinocellulare, si opta spesso, lo stesso, per la chirurgia.

Gli xantelasmi, placche giallastre molli, a carico delle regioni vicine al naso, sia della palpebra inferiore che di quella superiore, collegati a disturbi del metabolismo o a diete incongrue (ipercolesterolemia) (Figura 6bc). La rimozione chirurgica con crio-applicazioni, radiofrequenza, laser a CO2 è indicata per ragioni puramente cosmetiche.

Le cheratosi attiniche (solari) sono chiazze ruvide e crostose, frequenti negli anziani con pelle chiara, che compaiono in aree di pelle cronicamente danneggiate dal sole e che possono dar fastidio (bruciori o dolore in seguito a traumi). Sono ritenute lesioni precancerose, siccome possono evolvere (nel 10-15 % dei casi e nel corso di anni) in un carcinoma spinocellulare (vedi in seguito). Nei casi dubbi, i trattamenti più comuni (crioterapia con azoto liquido, il laser a CO2 e le applicazioni locali di retinoidi) lasciano il posto alla biopsia o all’exeresi chirurgica completa con esame istologico. Vanno distinte dalle simili cheratosi seborroiche (Figura 6c), dall’aspetto più “grasso”,che non hanno potenzialità precancerosa.

Il mollusco contagioso è un nodulino bianco-perlaceo con ombelicatura centrale (Figura 6 e), di origine virale, quindi modicamente contagioso, che colpisce bambini e soggetti immunocompromessi. Si accompagna spesso ad una congiuntivite follicolare cronica, che guarisce con la spremitura, il curettage con bisturi o la crioterapia. In ogni caso si risolve spontaneamente nel tempo.

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Figura 6. Cisti epidermoidi (tricofollicolari, a, piloma-trixoma delle palpebre superiori, b, c); grani di miglio (d); xantelasmi (e); ipercheratosi seborroica (f); cheratoacantoma (g); mollusco contagioso (h)