Ptosi

La ptosi palpebrale o blefaroptosi, è invece l’abbassamento della palpebra superiore oltre il livello fisiologico (Figura 1), conseguente a fattori congeniti o acquisiti, questi ultimi di natura neurologica (come la miastenia gravis e la paralisi del 3° nervo oculomotore comune, vedi anche il quaderno Le paralisi dei nervi cranici), involutivo-senile, irritativo-meccanica (come i traumi e la sindrome di Horner nei tumori dell’apice polmonare), miogena (legati alla deiscenza del muscolo elevatore della palpebra superiore, deputato alla sua stabilizzazione, miopatia mitocondriale) o infine iatrogena, legata cioè all’abuso cronico di lenti a contatto o a terapie con preparati cortisonici.

Le sue conseguenze sono prevalentemente estetiche: disturba l’aspetto sonnolento, con asimmetria del viso più o meno pronunciata, gli atteggiamenti compensatori del sopracciglio inarcato in alto, la testa proiettata all’indietro e il mento in su (segno dell’astronauta”) anche se, talora, un senso opprimente di “peso” e disturbi più o meno accentuati del campo visivo superiore e laterale aggiungono motivazioni funzionali al ricorso alla soluzione chirurgica. Nei soggetti attempati va tenuta distinta, anche se spesso vi è associata, dalla dermatocalasis (Figura 1c), l’eccesso di cute e grasso orbitario che circondano l’occhio (vedi il quaderno La Blefaroplastica), dall’enoftalmo (bulbo eccessivamente infossato nell’orbita).

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Figura 1. Ptosi palpebrale acquisita (a): l’aspetto esteticamente asimmetrico dipende dal margine della palpebra superiore destra, che copre per 4-5 millimetri la parte colorata dell’occhio. A sinistra, è normalmente sui 2 millimetri. Dermatocalasis (eccesso di cute) bilaterale (b), più pronunciato a sinistra dove interferisce con la vista, nascondendo le ciglia e coinvolgendo la metà superiore della pupilla 

L’entità della ptosi va misurata con un righello millimetrato, in paragone con la parte non colpita e dopo aver annullato i compensi, ossia raddrizzando la testa, facendo guardar dritto davanti (posizione primaria) e bloccando con il pollice sopracciglio e muscolo frontale. Se nel soggetto normale, il margine palpebrale superiore copre simmetricamente la giunzione tra bianco dell’occhio e iride (limbus) per 1-2 millimetri. Nella ptosi, le differenze tra le due rime palpebrali vanno da lievi (1-2 mm) a maggiori (superiori a 4 mm). L’eventuale assenza della fisiologica piega palpebrale (il solco in cui la pelle si introflette quando gli occhi si aprono, normalmente a circa 1 centimetro dal bordo palpebrale) indica la disinserzione dell’aponeurosi (parte fibrosa tendinea) dell’elevatore su una porzione muscolare inalterata, che va ricompattata chirurgicamente. Al di fuori di rimedi artigianali, come gli occhiali “stampella”, dotati cioè di grucce appiccicate agli anelli per tenere sollevata la palpebra superiore, la chirurgia rappresenta infatti la soluzione più praticata. Per impostare un’idonea strategia operatoria, oltre alla valutazione delle cause, è fondamentale misurare l’escursione del muscolo elevatore (normalmente tra i 12 e i 15 mm, viene ritenuta “buona” intorno agli 8 mm, scarsa o nulla sotto i 4 mm) facendo guardare in basso e in alto a muscolo frontale bloccato ed effettuare un esame completo della motilità oculare (vedi anche i quaderni Lo strabismo e La diplopia). La valutazione ortottica e il bilancio sensoriale sono imperativi nei bambini (ptosi congenite), in cui l’intervento può rendersi necessario per evitare un difetto di sviluppo della visione, l’occhio pigro (vedi il quaderno L’ambliopia) ma soprattutto per prevenire alterazioni di sviluppo della colonna vertebrale (vedi il quaderno Posturologia) secondarie alla posizione viziata del capo e nei casi di caduta non isolata, bensì associata a deficit vari della motilità oculare, paralisi del 3° nervo cranico (vedi il quaderno Le paralisi dei nervi cranici), collegamenti aberranti dell’innervazione del trigemino (sindrome di Marcus Gunn, la palpebra si retrae aprendo la bocca), malformazioni del viso et cetera.

La CHIRURGIA. Le forme minori, con funzione dell’elevatore mantenuta, sono gestibili con approcci minimamente invasivi, che limitano la resezione alla congiuntiva e al muscolo di Muller (test alla fenilefrina positivo). Nella maggior parte dei casi, di entità moderata, si ricorre alla strategia classica, la quale prevede di rinforzare, accorciandolo, il ventre del muscolo elevatore, ricompattando l’inserzione del sistema tendineo di comando (l’aponeurosi) sul tarso. In anestesia locale, attraverso il setto, il muscolo orbicolare e logge di grasso orbitario che prolassa (per l’anatomia, vedi anche il quaderno Le infiammazioni delle palpebre), si accede all’inser­zione tarsale dell’aponeurosi dell’elevatore. Ogni deiscenza-disinserzione va riagganciata al tarso con punti. L’irrobustimento dell’elevatore si ottiene ripiegando la parte muscolare su se stessa con suture strette (plicatura) o tagliandone una porzione (resezione). Siccome l’aponeurosi va suturata nel punto più alto dell’apertura palpebrale, il paziente sveglio e collaborante (quindi in anestesia locale), aiuta molto la precisione e la simmetria del risultato, che può essere direttamente verificato e aggiustato (Figura 2). E’ sempre consigliabile una leggera ipercorrezione, che provoca un’inversione dell’asimmetria preoperatoria transitoria (nei primi uno-due mesi la palpebra appare più sollevata e poi “molla”, ritrovando la giusta altezza con la reinnervazione dell’orbicolare e il rilassamento delle suture), di cui va avvisato il paziente.

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Figura 2. Aspetto postoperatorio del paziente illustrato in Figura 1a. E’ evidente il ripristino della simmetria di altezza dei bordi palpebrali superiori.

Nelle ptosi congenite s’interviene intorno ai 3-4 anni, a meno che l’entità con comporti un rischio di ambliopia e imponga di agire entro l’anno di età. In questi casi bisogna chiarire ai genitori che è impossibile ottenere la perfetta simmetria estetica e funzionale tra le due palpebre, per bravo che sia il chirurgo. La scarsa attività del muscolo elevatore richiede quasi sempre di sospenderlo al frontale con una bandelletta di materiale biologico autologo (prelevata cioè dalla fascia lata o dalla fascia temporale del medesimo paziente) o sintetico (silicone o prolene). In basso, questa viene fissata al bordo superiore del tarso, fatta scorrere sotto il sopracciglio e ancorata in alto e in profondità, al muscolo frontale. Per riformare la piega del solco orbitale superiore, si danno punti di sutura che includono, per provocarne l’aderenza, la pelle e l’inserzione dell’aponeurosi, evitando però il muscolo orbicolare.

Le ptosi di eziologia neurogena e traumatica consigliano un’attesa di almeno 6 mesi. Spesso sono da effettuare in seguito ad altre chirurgie sui muscoli oculomotori (miopessia del muscolo retto superiore o degli obliqui, vedi il quaderno La diplopia)

La ptosi del sopracciglio viene discussa nel quaderno La blefaroplastica.