Ostruzioni delle vie lacrimali

La fisiologica produzione delle lacrime (vedi anche il quaderno L’occhio secco) avviene da parte di un sistema finemente regolato da fattori nervosi ed ormonali, incaricato di proteggere cornea e congiuntiva, mantenendone la corretta idratazione e trasparenza e veicolando ossigeno, cellule immunitarie, anticorpi, mediatori chimici. L’ammiccamento, la regolare chiusura ritmica e involontaria, ogni 8 secondi circa, delle palpebre avvia un flusso che distribuisce le lacrime sulla superficie oculare, convogliandole poi all’angolo interno delle palpebre (il lago lacrimale), dove i puntini lacrimali, piccoli orifici beanti, pescano grazie a meccanismi coordinati di capillarità, movimento palpebrale (teoria della “pompa”), gravità e aspirazione con pressione negativa dalla parte del naso. Il drenaggio si dirige dapprima in un’ampolla (il saccodotto naso-lacrimale), quindi in gola (per questo motivo si sente il ‘sapore’ dei colliri e il naso ‘cola’ quando si piange tanto) (Figura 1). Tale percorso “idraulico” impiega circa 20 minuti a sostituire completamente la quantità di lacrima presente nell’occhio. lacrimale) collocata nella parete laterale del naso, poi nelle fosse nasali

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L’ostruzione, parziale o totale, delle vie lacrimali, è una patologia frequente e particolarmente fastidiosa, che interessa pazienti di ogni età, dal neonato, per ragioni congenite, all’adulto-anziano, per cause acquisite di varia natura (infettive, infiammatorie, traumatiche, tumorali, idiopatiche). L’epifora, cioè il continuo scolo esterno di lacrime all’angolo nasale della rima palpebrale è la conseguente manifestazione clinica, più o meno associata a fenomeni infiammatori della congiuntiva secondari al ristagno (vedi il quaderno L’occhio rosso), della pelle perioculare (eczema), in particolare nei portatori di occhiali, del sacco lacrimale con secrezioni muco-purulente, tumefazione e dolenzia (dacriocistite, mucocele, ascesso) (Figura 2), più raramente dell’orbita, con possibili gravi complicanze (cellulite orbitaria).

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Figura 2. Infiammazione del sacco lacrimale (dacriocistite) (a) e infezione estesa ai tessuti perioculari (b) 

Diagnosi. Oltre ai test eseguibili in studio, come le colorazioni con fluoresceina, la digitopressione del sacco e il lavaggio con soluzione fisiologica per stabilire la pervietà o meno delle vie (il paziente sente l’acqua in gola), la procedura più moderna nella diagnosi dell’epifora è l’endoscopia delle vie lacrimali, che permette di andare a visualizzare ed eventualmente correggere direttamente le cause all’interno delle vie con microscopiche sonde con fibra ottica, evitando il ricorso alle metodiche radiologiche (la dacriocistografia – lastra ai raggi X con mezzo di contrasto iniettato nei canalini – la dacrioscintigrafia e la dacrio-TC). La diagnosi ha un ruolo fondamentale d’indirizzo alla chirurgia; deve cioè distinguere:
– l’epifora dall’iperlacrimazione riflessa, secondaria a condizioni con stimolo irritativo sulla superficie oculare come infiammazioni varie (blefariti, congiuntiviti, cheratiti) deformazioni verso l’esterno (ectropion) o l’interno (entropion) del bordo palpebrale, ciglia che crescono verso la cornea (trichiasi); paralisi della dinamica palpebrale con deficit di chiusura (lagoftalmo) et cetera;
– i casi di ostacolo al deflusso reversibili, in cui è indicata una terapia conservativa, effettuata con lavaggi e farmaci antibiotici;
– i casi di epifora con esito positivo del lavaggio lacrimale (vie pervie), in cui è indicata una semplice puntoplastica, piccolo intervento di dilatazione del puntino lacrimale, talora combinato all’impianto di tutori in silicone, lasciati per qualche mese;
– le stenosi alte, a carico dei canalini, il cui trattamento chirurgico (in genere per via endoscopica con dilatatori tipo palloncini da angioplastica, stent, tubicini di materiale vario, aperture effettuate con sonde laser o microtrapani…) è gravato da difficoltà tecniche e percentuali di fallimento variabili;
– le ostruzioni basse, del sacco e del dotto naso-lacrimale, che invece presentano ottime possibilità di successo chirurgico con le classiche procedure d’intubazione / by-pass (dacrio-cisto-rinostomia dall’esterno oppure per via endonasale) che collegano il sacco congiuntivale, il canalino comune o la mucosa del sacco lacrimale con quella della cavità nasale.

L’endoscopia delle vie lacrimali viene eseguita in sala operatoria, in anestesia locale. Dopo la gentile dilatazione del puntino, si introduce la sonda che contiene la fibra ottica (Figura 3). Durante tutto l’esame, per ottenere una buona visualizzazione del campo esplorato (Figura 4), è necessario effettuare un continuo lavaggio della via lacrimale; ottenuto con il passaggio di liquido (acqua distillata) nelle cavità nasali e poi in gola. Tale liquido, in quantità non abbondanti, deve quindi essere deglutito. In presenza di reazioni infiammatorie, il passaggio della sonda può provocare microemorragie che vengono eliminate con lo stesso liquido di lavaggio. Dopo aver valutato la consistenza dell’ostacolo, le caratteristiche del deflusso e la percezione del paziente, si avanza con la sonda verso le vie basse. Ostacoli rimuovibili (membrane, calcoli detti dacrioliti, neoformazioni….) possono essere rimossi avvalendosi di manipoli terapeutici (microtrapani a movimento meccanico o laser) coassiali miniaturizzati, microscopici stent e tutori di varia forgia per tentare la ricanalizzazione della via senza compromettere le chances della chirurgia tradizionale e rispettando l’anatomia naturale. Ogni tentativo riuscito è un intervento invasivo evitato.

Una moderata tumefazione dei tessuti periorbitari è frequente, così come è possibile la formazione di un ematoma, sequele lievi che scompaiono da sole nell’arco di pochi giorni.

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Figura 3. Manipoli diagnostici e laser con la consolle

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Figura 4. Immagine diretta della via lacrimale pervia (a); applicazione di stent con visualizzazione diretta (b); applicazione laser trans canalicolare (c)

Altre procedure
In età pediatrica precoce (sotto i 2 anni), quando l’epifora si associa a secrezione, ciglia appiccicate e infiammazioni-infezioni ricorrenti, si esegue in genere un sondaggiointubazione bicanalicolare, inserimento di due tubicini di silicone dal puntino lacrimale superiore e dall’inferiore, i cui capi vengono quindi annodati all’interno della narice. Si effettua in anestesia generale e ha un’alta percentuale di successo. delle vie (un’apertura forzata del dotto naso lacrimale) con uno specillo, in sedazione con mascherina. La percentuale di successo è intorno all’80%.

La dacriocistorinostomia (DCR) ab externo, il classico intervento per le ostruzioni “basse”, con o senza infezione del sacco lacrimale, è tuttora il golden standard, l’intervento più praticato a livello mondiale. Si esegue in genere in anestesia locale o, su preferenza del paziente, generale. Ha un’alta percentuale di successo (intorno al 90-95%). Prevede in sequenza il posizionamento di un tampone imbevuto di vasocostrittore e anestetico all’interno della narice, l’incisione della pelle a livello della radice del naso; lo scollamento dei tessuti sottocutanei, la recisione del legamento mediale con incisione del periostio, la pellicola che avvolge l’osso, l’apertura del sacco lacrimale e dell’osso nasale (osteotomia) a livello della cresta lacrimale, la sutura della mucosa nasale con quella del sacco lacrimale. La sutura della cute conclude la chirurgia. Si forma quindi una connessione che fornisce una nuova via di deflusso delle lacrime che scolano direttamente nel naso grazie anche all’inserimento di un tubicino di silicone. A parte le possibili complicazioni, corredo di ogni azione chirurgica (emorragia, infezione…), il normale decorso clinico post-DCR prevede inevitabilmente una serie di effetti collaterali, più o meno fastidiosi. La piccola ferita, suturata a lato del naso, si trova nella zona d’appoggio degli occhiali, che potrebbero esercitare una pressione fastidiosa. Occorre quindi dotarsi di speciali naselli morbidi in silicone oppure indossare gli occhiali un po’ più in basso del solito, per circa due settimane.

Nei primi giorni dopo l’intervento, è normale un moderato scolo di sangue e una congestione della narice del lato operato. E’ pertanto proibito soffiarsi il naso per circa un mese. Bisogna starnutire con bocca e naso aperto per evitare di far aumentare la pressione all’interno del naso. La lacrimazione non smette immediatamente dopo la DCR ma si nota in genere un lento e progressivo miglioramento nel corso delle prime due settimane. Il tubicino di canalizzazione in silicone, ripiegato ad ansa nell’angolo interno dell’occhio, ha il capo libero è all’interno della narice. Va tenuto in sede per 4-6 mesi e poi rimosso, tagliando l’ansa dei canalini e tirando dal naso, con una semplice manovra. Prima di quel momento l’utilizzo di lenti a contatto non è consigliabile. Per ovviare, almeno in parte, a tali inconvenienti, si può ricorrere alla dacriocistorinostomia ab internoDCR transcanalicolare, per via endoscopica, con laser a diodi. Tali due opzioni evitano la formazione della cicatrice sulla cute nasale ma hanno maggiori possibilità di fallimento nel tempo. per via endonasale o alla

La dacriocistectomia. Nei pazienti con infezioni del sacco e occhio secco si può effettuare la sola asportazione del sacco lacrimale senza raccordo con la mucosa nasale, in quanto l’assenza di drenaggio può bilanciare la scarsità di produzione che fisiologicamente si verifica in età anziana (Figura 2). Nei rari casi in cui l’ostruzione completa delle vie lacrimali si combina all’impossibilità di reperire puntino e canalino lacrimale, e quindi di ripristinarne la pervietà, l’intervento di elezione è la congiuntivodacriocistorinostomia con impianto di tubo di Jones (in vetro) o di Murube (in silicone) (Figura 5). L’intervento è simile ad una DCR classica, cui segue il posizionamento di piccole protesi (circa un centimetro e mezzo) a livello della caruncola (punto in cui la palpebra superiore ed inferiore si uniscono). Le percentuali di successo non sono elevatissime ed è richiesta una “manutenzione” regolare, lavando e aspirando le sostanze che possono intasare il tubo.

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Figura 5. Tubo di Jones in sede e fase di applicazione dello shunt di Murube