Corpi mobili e distacco posteriore del vitreo

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Figura 1. Il bulbo oculare deprivato del guscio (sclera, coroide e retina) (a) evidenzia una struttura gelatinosa simile al bianco d’uovo crudo (b)

Il vitreo (anche detto umore o corpo vitreo) è una gelatina di consistenza paragonabile all’albume dell’uovo crudo, che riempie l’occhio, occupando lo spazio interno compreso tra cristallino e retina, più dell’80% del volume oculare (circa 4 ml per un peso di 4-5 grammi). Le sue funzioni (di mero riempimento, mantenimento di forma e delle corrette distanze focali nel periodo embrionale, supporto metabolico e meccanico del cristallino e della retina, partecipazione alla dinamica dell’accomodazione, ammortizzazione degli urti…) sono tuttora poco chiare, ma sul suo comportamento ottico ci sono pochi dubbi: il vitreo deve essere perfettamente trasparente e aderente alla retina, la pellicola del sistema fotografico che tappezza internamente il bulbo, altrimenti sono in agguato disturbi di entità variabile, le miodesopsie (dal greco: mosche volanti). Il gel vitreale è composto per il 98% da acqua (con una ricca componente elettrolitica: sodio, potassio, cloruri e bicarbonati) immersa in un’impalcatura di fibre di collagene e acido ialuronico, con rare cellule connettivali. Zuccheri e proteine sono ben rappresentati, non a caso il diabete sceglie il vitreo come organo “bersaglio” dei suoi squilibri.

Le miodesopsie sono addensamenti del vitreo che proiettano delle ombre mobili sulla retina e, quindi, si presentano nel campo visivo sotto forma di punti, filamenti, tralci a S, C, J…, veli, macchie, greche, serpentine, ragnatele di varie fattezze e dimensioni, grumose o gommose, chiare o scure, che si muovono avanti e indietro, fluttuando (gli anglosassoni li definiscono “floaters, galleggianti”), percepite tanto più nitidamente quanto maggiore è il contrasto (ad esempio quando si guarda una superficie luminosa, tipicamente il cielo azzurro e lo schermo chiaro di un computer), mentre scompaiono in penombra o indossando occhiali da sole. I corpi mobili seguono i movimenti oculari, per cui possono disturbare le attività, come la lettura, che richiedono movimenti ritmici degli occhi.

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Figura 2. Sezione di un bulbo oculare normale (a), di uno con corpi mobili vitreali (b) e simulazione al computer della percezione su un cielo azzurro di floaters traslucidi (c)

Sono in causa molteplici fattori quali la miopia, i traumi, la chirurgia della cataratta, le infiammazioni intraoculari, il precario equilibrio idro-elettrolitico di chi beve poco e suda molto nei clima caldi o dell’iperteso in terapia con farmaci diuretici, l’eccesso di colesterolo circolante. Ma è soprattutto l’età a provocare una progressiva fluidificazione del gel, che collassa al centro formando lacune di liquefazione, sacche all’interno delle quali si addensano aggregati di fibre più o meno isolate, ammassate in filamenti e liberamente fluttuanti, mentre le porzioni periferiche tendono a scollarsi dalle fisiologiche aderenze con la retina: è il distacco posteriore di vitreo. Presente nel 6% della popolazione tra i 45 e 65 anni, tale percentuale aumenta sino al 50-70% oltre i 65 anni e nei miopi di una certa entità. Per tali ragioni, le miodesopsie possono associarsi alla percezione di lampi di luce, anche al buio e ad occhi chiusi (fosfeni o fotopsie), che rappresentano la risposta della retina alle trazioni. In un caso su sette, a tale sintomatologia corrispondono complicazioni come emorragie e rotture della retina, che richiedono un trattamento tempestivo (laser o chirurgico) onde evitare il distacco della retina e il conseguente rischio di perdita irreversibile della vista (vedi i quaderni “le lesioni regmatogene delle retina” e “il distacco di retina“). Nella maggior parte dei casi l’ansia del paziente, alla fine di una visita fastidiosa e abbagliante con una lente a contatto, riceve ampie rassicurazioni (“stia tranquillo, non ci sono lesioni gravi alla retina, si tratta di seccature, fenomeni innocui che passeranno da soli, vedrà”) e raccomandazioni generiche (“beva molto, assuma regolarmente questi integratori e si faccia controllare periodicamente”) corredate però da una sentenza senza appello relativa alle possibilità di risolvere il disturbo (“tanto non si può fare nulla”).

Occorre subito chiarire che non esiste alcuna terapia medica per il trattamento dei corpi mobili. La vastissima offerta commerciale di integratori anti-ossidanti e multi-vitaminici, lungi dall’aiutare a reintegrare la fisiologica composizione o a riattaccare il vitreo alla retina, serve soprattutto a ingrassare l’industria farmaceutica. Bere molto fa bene, e probabilmente assumere regolarmente integratori aiuta a mantenere buone condizioni di salute, ma certamente non fa nulla per migliorare le miodesopsie. La paziente attesa è sovente premiata dal  miglioramento della sintomatologia, ma soltanto grazie a meccanismi di compensazione (neuro-adattamento) da parte del cervello che risultano però soggettivi e difficili da prevedere. Mentre è semplice per il cervello adattarsi a zone d’ombra o scotomi fissi (ad esempio quelli causati dalla presenza dei vasi sanguigni e dal nervo ottico), la mobilità delle miodesopsie a volte impedisce i meccanismi di gestione del disturbo, e sono tutt’altro che rari i casi di pazienti che si dicono esasperati, talora ossessionati dai corpi mobili, al punto da farne un vero e proprio problema psicologico, e si dicono disposti a tutto (e quindi ad accettare il rischio di complicazioni di una procedura invasiva) pur di eliminare il disturbo. A queste persone preme sottolineare come l’affermazione secondo cui “non si può (non conviene) far nulla” sia falsa, o per lo meno eccessivamente tarata dalla parte della prudenza. Oggi il problema si può risolvere, in parte o completamente, ricorrendo a tecnologie innovative e a competenze esperte.

Un nuovo strumento di Imaging (l’oftalmoscopio a scansione laser ad ampio campo Optomap Tx200) in maniera semplice (senza contatto con l’occhio e senza gocce per dilatare la pupilla) e veloce (pochi secondi) “fotografa” le opacità vitreali contemporaneamente alle strutture retiniche, sia centrali che periferiche (sino a 200°, ossia oltre l’80% della struttura retinica viene visualizzata in una singola acquisizione), eliminando le incertezze relative alla frequente discrepanza di valutazione tra i sintomi del paziente (cui viene chiesto di disegnare la sede e la dimensione dei corpi mobili fastidiosi) e ciò che vede l’oculista. L’ecografo ad alta frequenza individua poi la distanza esatta da cristallino e retina, definendo i parametri di sicurezza per un eventuale trattamento laser.

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Figura 3. Immagine del fondo dell’occhio con un corpo mobile (indicato dalla freccia) ottenuta con l’Optomap Tx200 (a) e ecografia ad alta frequenza con misurazione della distanza tra addensamento vitreale, retina e cristallino (b)

La vitreolisi laser. Nei casi di addensamenti nelle regioni vitreali intermedie, a debita distanza dal rischio di danneggiare da un lato il cristallino, dall’altro la retina, un nuovissimo YAG laser (Ultra Q Reflex di Ellex), progettato per l’applicazione specifica, riesce a colpire i floaters, vaporizzandoli direttamente, oppure recidendone i filamenti che lo tengono in posizione, in modo da favorirne lo spostamento periferico e ridurre quindi l’interferenza con la visione. In molti casi è sufficiente ridurre la dimensione, frantumando i corpi mobili in piccoli frammenti per ottenere la piena soddisfazione del paziente. La tecnica è semplice, non dolorosa e breve (dura da 5 a 20 minuti); spesso sono richieste più sedute per completare il lavoro in sicurezza, quando i corpi mobili sono numerosi, a causa dell’effetto collaterale del’aumento della pressione intraoculare, che va monitorato e controllato con attenzione. Dopo l’applicazione di un collirio anestetico, una lente a contatto tiene aperto e controlla i movimenti dell’occhio, mentre il sistema ottico controlla la focalizzazione al millesimo di millimetro. Quando il laser impatta il bersaglio, si avverte un piccolo schiocco, accompagnato talora ad una sensazione luminosa e ad un movimento, generato da minuscole bolle di gas, effetto della vaporizzazione laser. Queste, più leggere, si spostano verso l’alto (funzionando come una macchina fotografica, l’immagine è capovolta, quindi si percepisce un movimento verso il basso) e si riassorbono comunque entro le prime 24 ore. Non ci sono limiti per le normali attività quotidiane, comprese quelle sportive, che possono essere riprese sin dal giorno successivo. Un collirio ipotensivo protegge dall’effetto collaterale dell’aumento della pressione intraoculare (motivo per cui i pazienti con glaucoma vanno trattati con estrema attenzione, a volta esclusi dalla procedura). Ai giovani sotto i 35 anni, in cui le miodesopsie sono piccolissime, quasi invisibili all’esame obiettivo e particolarmente fastidiose, perché localizzate assai vicino alla retina centrale, nella cosiddetta bursa premacularis, è spesso impossibile dare sollievo.

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Figura 4. Vitreolisi dei corpi mobili mediante YAG laser

La vitrectomia mini-invasiva. La rimozione chirurgica di parte o di tutto il vitreo è sempre stata riservata a casi “estremi”, in ragione dei rischi di complicanze a carico del cristallino e della retina. In mani esperte, tuttavia, può essere utile per prevenire complicanze retiniche da trazione vitreale, migliora l’ossigenazione retinica (ad esempio nei diabetici) ed è l’unica tecnica in grado di risolvere in maniera completa il disturbo. I recenti miglioramenti della tecnica (la vitrectomia mini-invasiva si effettua in ambulatorio, in anestesia locale, senza suture, e consente una ripresa velocissima delle proprie occupazioni) e la crescente confidenza dei chirurghi che la praticano ne fanno uno strumento sempre più frequentemente utilizzato, soprattutto per le miodesopsie non aggredibili con il laser.

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Figura 5. Vitrectomia via pars plana a tre vie

Mosche volanti e corpi mobili vitreali

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