Distacco della retina

La struttura e l’importanza funzionale della retina nel sistema visivo oculare sono descritte nel quaderno La retina. In condizioni normali essa aderisce alla superficie interna dell’occhio, lo riveste come una tappezzeria. A causa di trazioni da parte il vitreo, la gelatina che riempie l’occhio (vedi il quaderno Il distacco di vitreo), soluzioni di continuo (vedi il quaderno Rotture, fori e lesioni regmatogene della retina) o essudazioni sierose, la parte neurosensoriale della retina può staccarsi, piegandosi e accartocciandosi proprio come una carta da parati (Figura 1a). In tal caso, la sofferenza delle cellule inizia precocemente con alterazioni funzionali anche gravi, che diventano irreversibili, con la morte cellulare, già dopo 48-72 ore. Il tessuto retinico danneggiato non è sostituibile con una protesi artificiale né trapiantabile, almeno per il momento; per questo motivo il distacco della retina rappresenta un evento da affrontare chirurgicamente in emergenza, anche se il perfezionamento delle tecniche ne ha in buona parte mitigato l’aspetto drammatico.

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Figura 1. Retina sollevata nel settore inferiore (a). L’OCT (b) mostra la separazione del neuroepitelio dall’epitelio pigmentato retinico che interessa la macula

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Figura 2. Distacco regmatogeno (a), essudativo (b) e trazionale (c)

Esistono tre tipi di distacco di retina: regmatogeno, essudativo e trazionale (Figura 2). Il distaccoregmatogeno (dal greco regma: lacerazione) è il più frequente (incidenza: un caso ogni 10.000 persone). E’ dovuto a una soluzione di continuo (uno o più fori o rotture) della retina, attraverso cui s’infiltra del vitreo liquefatto che la solleva, separando la retina sensoriale dal sottostante epitelio pigmentato (Figura 1b). Si osserva generalmente in età intermedia, con una certa prevalenza famigliare. E’ tipico degli occhi miopi (vedi il quaderno La miopia elevata), caratterizzati dalla presenza di lesioni predisponenti (come la degenerazione a graticciata, la retinoschisi acquisita con rotture nel foglietto interno ed esterno, fori opercolati…) cui sovente si combina un fattore scatenante come un trauma oculare diretto o indiretto. La sintomatologia iniziale è identica al distacco di vitreo con fotopsie (percezione di lampi e flash anche al buio), miodesopsie (filamentosità scure fluttuanti); ad essa segue però l’amputazione di un settore del campo visivo (percezione di una “tenda” periferica quando il distacco è parziale con risparmio della regione maculare), oppure la riduzione del visus e metamorfopsie (deformazione delle immagini) quando la macula è coinvolta. L’osservazione del fundus oculi mostra tipicamente una pressione intraoculare bassa, pigmento nel vitreo anteriore e distacco di quello posteriore; la regione di retina staccata appare sollevata, mobile con i movimenti dell’occhio e la postura, con pieghe. Per questioni gravitazionali, le rotture possono essere adiacenti o localizzate a distanza. Se sono stati interessati vasi, si osservano emorragie vitreo-retiniche di varia natura e intensità.

Nel distacco essudativo, il liquido proviene dalla coroide, attraverso difetti del complesso epitelio pigmentato-membrana di Bruch (metastasi di neoplasie alla coroide, coroiditi come la sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, scleriti posteriori, anomalie congenite del disco ottico, la malattia di Coats…) senza rotture o fori; il sollevamento è traslucido e protrude a cupola, in maniera focale o diffusa; cambia posizione con la postura (per l’effetto della gravità, il fluido retinico si dispone in genere nelle porzioni inferiori), di solito senza emorragie associate. La sintomatologia è in genere più attenuata, con distorsione delle immagini, calo visivo e aree scure (scotomi relativi) centrali.

Nella variante trazionale, il sollevamento è determinato dalla trazione patologica a causa di grossolane membrane proliferative e/o adesioni fibrovascolari tra vitreo e retina, su base ischemica. Tipico del soggetto diabetico e del prematuro sottoposto a incubazione prolungata con tenda a ossigeno, ma comune anche nelle occlusioni venose e negli esiti di traumi, anche dopo numerose chirurgie vitreo-retiniche, l’aspetto del distacco è concavo e la protrusione nella cavità vitreale avviene spesso senza soluzione di continuità. La zona sollevata non si muove (caratteristica peculiare all’ecografia) e in genere si associa a una lenta e subdola perdita della visione centrale e/o periferica.

Terapia
Per la sua natura, il distacco essudativo tende a risolversi spontaneamente con l’appropriata gestione della malattia sottostante (in genere cortisone sistemico ad alte dosi nelle malattie infiammatorie, la radioterapia o l’exeresi chirurgica nel caso delle neoplasie), senza richiedere l’intervento chirurgico di retinopessi. Nel distacco regmatogeno acuto, l’azione chirurgica di riaccollamento dev’essere la più tempestiva possibile (entro 48-72), soprattutto se vi è un coinvolgimento della regione maculare. Nei distacchi cronici, la tempistica è meno pressante e l’intervento va organizzato entro 7-10 giorni. Nessun laser è in grado di riattaccare la retina sollevata. La chirurgia del distacco di retina regmatogeno può essere affrontata sia ab interno (vedasi anche il quaderno La vitrectomia) sia ab externo. Quest’ultimo approccio, classico, intende riavvicinare le porzioni retiniche staccate con elementi d’indentazione che comprimono le rotture attraverso la sclera (il “bianco dell’occhio”). Tali elementi possono essere posizionati a 360°, come una cintura agganciata sotto i muscoli estrinseci (cerchiaggio, Figura 3) o focali (piombaggi, spugne, in genere in silicone) e vanno associati a trattamenti di criopessia (tecnica per cicatrizzare la retina con il freddo, sempre per via transclerale) e a punture evacuative della sclera per favorire la fuoriuscita del liquido sottoretinico.

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Figura 3. Chirurgia episclerale (ab externo) con posizionamento di piombaggio in corrispondenza della rottura retinica

La retinopessi pneumatica consiste nell’iniettare una bolla di gas (in genere perfluoropropano, C3F8) all’interno della cavità vitreale, combinata o meno alla criopessia della rottura. Semplice (in anestesia topica o locale) e velocissima, può essere indicata per trattare piccole rotture localizzate nei settori superiori, con attento posizionamento postoperatorio del capo. La qualità del risultato lascia spesso a desiderare, tanto che la maggior parte dei chirurghi preferisce effettuare direttamente la vitrectomia. In taluni centri statunitensi, viene chiamata la “chirurgia del venerdi’ sera”, scelta cioè quando cioè il chirurgo non vuole, o non può, organizzare la sala operatoria. Vuole quindi prender tempo, facendo passare il week-end.

Il tamponamento con olio di silicone funziona con un principio analogo al gas intravitreale. Esso non è tuttavia riassorbile per cui occorre programmare un ulteriore intervento per la sua rimozione. Vi sono casi un cui è l’unica opzione (ad esempio la vitreo-retinite da citomegalovirus nei malati di AIDS, il distacco trazionale per retinopatia diabetica proliferante) e casi infelici in cui non si può togliere, pena la recidiva del distacco (silicone for ever).

Messaggi per il paziente
1) Il distacco di retina può essere prevenuto in buona parte dei casi, ma non in tutti. E’ importante valutare i principali fattori di rischio, la familiarità positiva, i traumi, la miopia medio-elevata, la presenza di lesioni predisponenti a livello vitreo-retinico, che occorre monitorare e, nel caso, trattare con giudizio con la fotocoagulazione retinica mediante argon laser. Attenzione, però, un trattamento laser eccessivo potrebbe favorire la formazione tardiva di lesioni potenzialmente gravi come i pucker maculari (vedi il quaderno La membrana epiretinica).

2) Nonostante si ricorra spesso all’anestesia generale, l’intervento è eseguibile in anestesia locale, e quindi in ambulatorio o day surgery, in un’ottima percentuale di casi. La retina si riaccolla in prima battuta nel 90% dei casi. Il postoperatorio non è doloroso ma può essere fastidioso, soprattutto per la chirurgia dall’esterno, che coinvolge una maggior reazione infiammatoria (gonfiore, tumefazioni sanguinose…) e talora un aspetto cosmetico socialmente poco apprezzato. Di solito si chiede al paziente di mantenere una posizione del capo favorevole a consolidare il riaccollamento per qualche giorno. Se è vero che, nei nostri pazienti, le attività quotidiane sono riprese nell’arco di 2-3 settimane, il tempo d’inattività fisica da programmare è variabile, e nei casi più complessi, può anche essere prolungato (mesi).

3) Il recupero funzionale dipende dalle caratteristiche del distacco (estensione e durata) e dalla qualità dell’azione chirurgica. Se si è riusciti a riattaccare la retina, la “tenda” (l’ombra causata dal distacco) scomparirà sin da subito. Quando è coinvolta la regione maculare (area della visione centrale) il recupero visivo sarà tanto meno completo quanto più a lungo è stata sollevata.

4) Nel 10% dei casi la retina non si riattacca o il distacco recidiva. E’ necessario allora tornare al tavolo operatorio, magari cambiando strategia chirurgica (vitrectomia dopo una chirurgia episclerale inefficace ad esempio). In casi rari si può arrivare a perdere anche completamente la funzione visiva.