Membrana epiretinica (pucker maculare)

La membrana pre- o epi-retinica (anche definita pucker maculare) è una malattia che interessa la zona di confine (interfaccia) tra il vitreo e la porzione di retina centrale (macula) incaricata della visione dei dettagli, per l’esecuzione di attività importanti come la lettura o la guida. A causa della proliferazione cellulare lungo la superficie interna e della produzione di tessuto fibroso da parte di cellule accessorie alla retina, la normale demarcazione esistente tra vitreo, la gelatina trasparente che riempie l’occhio e la retina, chiamata membrana limitante interna, s’ispessisce e tende a raggrinzirsi, creando dei tipici riflessi all’osservazione del fondo dell’occhio che ricordano un cellophane (Figura 1). La trazione che ne segue genera una serie di pieghe radiali con alterazione del decorso normale dei vasi retinici e un disturbo agli scambi metabolici che provoca l’ispessimento (edema) della macula.

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Figura 1. Aspetto di una membrana epiretinica iniziale (a) e di una avanzata (b) all’osservazione del fondo oculare

Sia le cause che i meccanismi fisio-patogenetici sono poco noti, anche se si conoscono i fattori di rischio oculari associati al pucker. Sono le patologie vascolari (occlusioni venose e/o arteriose) della retina, i traumi, la miopia elevata, i precedenti trattamenti laser o con il freddo (criopessia) di rotture, fori o aree degenerative della retina, gli esiti cicatriziali di malattie come il distacco di retina, le uveiti, la retinopatia diabetica. Il più frequente fattore di rischio è rappresentato dall’età anche se non si collega in alcun modo con la degenerazione maculare senile. Con gli anni, infatti, il vitreo va incontro a fenomeni di liquefazione e degenerazione che culminano con la sua separazione dalla retina (distacco posteriore di vitreo), parziale o completa, che crea le condizioni favorenti per l’evoluzione del pucker.

Il deficit visivo secondario alla membrana epiretinica è assai variabile (da nullo a grave) e può essere molto lento a instaurarsi e ad evolvere. Il paziente in genere riferisce visione offuscata, distorsione delle immagini (metamorfopsie), talora visione doppia (diplopia) monoculare. Il sintomo principale, la deformazione delle immagini, viene identificato con il test di Amsler (Figura 2), una griglia in cui il paziente disegna la distorsione delle immagini percepite, che serve anche a monitorare la progressione del problema.

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Figura 2. Test della griglia di Amsler

Nei casi evoluti, la diagnosi è oftalmoscopica, ovvero basta l’osservazione di un tessuto biancastro, che distorce la superficie della retina, da parte dell’oculista durante la visita di routine. Occorre precisare l’entità del coinvolgimento retinico con esami specifici come l’OCT e la retinografia a luce aneritra (rosso-priva) con eventuale fluorangiografia (Figura 3) e l’ecografia. Tali esami sono in grado di fare la diagnosi precoce (come sempre fondamentale) se eseguiti negli occhi a rischio (ad esempio miopi elevati, esiti di malattie e di chirurgie della retina).

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Figura 3. Immagini di membrana epiretinica: OCT (in alto a sinistra) e retinografia a luce aneritra (in basso a sinistra) evidenziano la distorsione del profilo e l’edema (aumento dello spessore) retinico. Per paragone, l’OCT (in alto a destra) e l’aneritra (in basso a destra) di una retina normale. 

I casi non progressivi e con scarso coinvolgimento della funzione visiva possono essere monitorati con controlli del visus e OCT periodici. Nei casi di palese sofferenza della retina e sintomatologia visiva, occorre intervenire con tempestività. Tranne, infatti, qualche caso ‘miracoloso’ di risoluzione spontanea in occasione di un distacco di vitreo, la terapia della membrana epiretinica è esclusivamente chirurgica e consiste nella vitrectomia (ovvero la rimozione del corpo vitreo) e nella ‘spelatura’ (peeling) del puckere della membrana limitante interna (ILM) (Figura 4). La chirurgia è in grado di ottenere la restituito ad integrum anatomica della retina e un conseguente miglioramento della capacità visiva con riduzione dei sintomi del paziente (annebbiamento e distorsione delle immagini) destinato a durare nel tempo (il pucker in genere non recidiva). Il risultato funzionale dipende in larga misura dal coinvolgimento della retina (intensità e durata della sua sofferenza) e può essere lento o incompleto, in caso di effettuazione tardiva della chirurgia. L’intervento di rimozione di membrana epiretinica è eseguito presso il nostro centro in anestesia locale, dura circa 30 minuti e non necessita di ricovero. E’ praticamente indolore e consente in genere il ritorno precoce alle proprie occupazioni. Diversi controlli clinici e strumentali (OCT) sono richiesti nei primi due-tre mesi e poi mantenuti a intervalli regolari, via via più diluiti. Chi non avesse già effettuato la chirurgia della cataratta deve mettere in conto, nel corso dei 12-18 mesi successivi all’intervento, una probabilità statistica assai elevata (>60%) di dover effettuare una seconda chirurgia per l’estrazione della cataratta, con caratteristiche del tutto simili a quelle dei casi di routine.

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Figura 4. Vitrectomia posteriore via pars plana e peeling della membrana epiretinic