Occhio secco

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Figura 1. Schema dell’apparato lacrimale (indicata dalla freccia, in grigio, la ghiandola lacrimale)

Il sistema lacrimale. La fisiologica produzione delle lacrime avviene da parte di un sistema ghiandolare finemente regolato da fattori nervosi ed ormonali, che ha funzione di barriera;  serve cioè a proteggere, umidificare, lubrificare la superficie oculare (cornea e congiuntiva), favorendo l’allontanamento di corpi ed organismi estranei, non desiderati per mantenere la visione nitida e confortevole. Tra un ammiccamento e l’altro, l’occhio rimane ricoperto di una lamina, il film lacrimale, costituito di tre strati, lipidico, acquoso e mucoso. La componente acquosa proviene dall’attività della ghiandola lacrimale (figura 1), localizzata nella palpebra superiore, mentre numerose altre ghiandoline secernono gli altri componenti (anticorpi, mucoproteine, grassi, enzimi, mediatori chimici, cellule immunitarie…). Attraverso i puntini lacrimali, localizzati all’angolo nasale, la lacrima viene drenata nei canali lacrimali, quindi passa nel naso e poi in gola (per questo motivo si sente il ‘sapore’ dei colliri e il naso ‘cola’ quando si piange tanto). Si chiamasindrome dell’occhio secco (cherato-congiuntivite secca) il deficit quali-quantitativo di tale sistema, uno dei problemi più frequentemente incontrati nella pratica oculistica quotidiana, se è vero che ne soffre oltre il 20% della popolazione che ha superato i 65 anni. Malgrado la diffusione, i criteri di definizione e un approccio sistematico alla terapia non sono ancora ben definiti. E’ una patologia semplice da diagnosticare ma assai complessa da trattare, essendo causata da molteplici fattori, la maggior parte dei quali poco noti. L’età è il più tipico di questi, dato che con il passare degli anni, e soprattutto nelle donne in menopausa, si riducono tutte le secrezioni ghiandolari grasse dell’organismo. Altre situazioni sono classicamente associate alla riduzione della produzione acquosa o all’eccessiva evaporazione ad opera di uno strato lipidico alterato, anche se vi è incertezza nell’attribuir loro un ruolo primario oppure di semplice cofattore. Queste sono: -) le malattie reumatologiche e autoimmuni (sclerodermia, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, acne rosacea, tiroiditi, lupus…), il diabete, il morbo di Parkinson. Sono pertanto sovente indicati accertamenti (ad esempio la ricerca, nel sangue,  degli autoanticorpi circolanti come gli ANA, gli SS-A e SS-B) e consulenze specialistiche; -) l’assunzione cronica difarmaci (antistaminici, contraccettivi orali, diuretici, beta-bloccanti, antidepressivi e derivati dell’atropina); -) la produzione anomala di mucine conseguente a ustioni, causticazioni con acidi o soda, malattie autoimmuni come la sindrome di Stevens-Johnson e il pemfigoide; -) le condizioni di chiusura incompleta della rima palpebrale, tipiche ad esempio in chi effettua l’intervento di blefaroplastica a scopo estetico, che favoriscono la secchezza attraverso un’eccessiva evaporazione della lacrima; -) le condizioni che riducono la sensibilità corneale, come il diabete, l’herpes zoster, l’uso di lenti a contattoe la correzione chirurgica dei difetti visivi mediante laser ad eccimeri, in cui si riducono le fini afferenze nervose della cornea che, in via riflessa, stimolano le ghiandole a produrre lacrima. I principali sintomi riportati sono l’irritazione e il discomfort oculare, con sensazione di corpo estraneo (“sabbia negli occhi”), bruciore, prurito e lacrimazione più o meno intensi. Tipicamente, gli occhi si arrossano (figura 2) e i sintomi si esacerbano negli ambienti secchi (climatizzati in maniera ‘spinta’) e assai ventilati, polverosi, fumosi o densi di smog, oppure dopo applicazione al computer o intensa lettura.

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Figura 2. Tipico arrossamento dell’occhio secco

La diagnosi si basa sull’attenta anamnesi, ovvero la raccolta dei sintomi, delle concomitanti patologie e delle abitudini lavorative e farmacologiche del paziente. Oltre alla visita oculistica standard, si effettuano esami semplici, come il test di Schirmer (figura 3), che misura l’imbibizione di una striscia di carta graduata posizionata a contatto con la congiuntiva, con e senza l’uso di colliri anestetici. I valori normali, a 5 minuti, sono di almeno 10-15 mm. La colorazione del film lacrimale con fluoresceina consente il BUT (Break-Up-Time) test, misura del tempo di durata dell’integrità del film lacrimale, prima cioè della sua rottura, quando l’occhio rimane ‘spalancato’ senza ammiccare. Normalmente, la lacrima rimane uniformemente distribuita per più di 10 secondi.

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Figura 3. Test di Schirmer

La colorazione degli strati superficiali (epiteliali) permette inoltre la valutazione delle complicanze dell’occhio secco, ovvero i danni lievi, moderati o severi alla superficie della cornea e della congiuntiva (figura 4). Oltre alla fluoresceina, si utilizzano spesso altri coloranti come il rosa bengala e il verde lissamina, con cui si testa anche il turn-over (clearance) lacrimale.

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Figura 4. L’esame in luce di Wood, dopo applicazione di fluoresceina, evidenzia i diversi gradi di danno alla superficie corneale

Lo spessore corneale centrale (pachimetria) è tipicamente ridotto per l’iperosmolarità delle lacrime. Test più sofisticati, e costosi, si effettuano con la microscopia confocale, la visualizzazione con il TearScope (Figura 5), l’analisi citologica ad impressione della congiuntiva, la misura dell’osmolarità, delle IgA e degli enzimi (lisozima, lattoferrina…).

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Figura 5. Le immagini del film lacrimale con il Tearscope

La biopsia della ghiandola lacrimale e di quelle salivari, alla ricerca delle alterazioni istologiche (metaplasia squamosa delle cellule mucipare e infiltrazione linfocitaria) sono raramente effettuate, così come altri test (la termografia e l’evaporimetria). Terapia. L’occhio secco è una patologia cronica, che richiede da parte del paziente la consapevolezza di dover affrontare periodi di remissione alternati a riesacerbazione, la volontà di attiva collaborazione con il proprio oculista e la perseveranza nel seguire scrupolosamente le consegne, poiché non esiste una sola terapia efficace e “magica”. Norme igienico-ambientali. Taluni semplici accorgimenti possono risultare molto utili nella gestione della sintomatologia, come il ‘ricordarsi’ di ammiccare con frequenza e di mantenere l’organismo idratato (bevendo almeno due litri di acqua al giorno), evitare gli ambienti a rischio (sole, vento, polvere), utilizzare depuratori e umidificatori dell’aria domestica, limitare l’utilizzo dei climatizzatori e dei ventilatori d’estate e del riscaldamento invernale, indossare occhiali isolanti con protezione laterale, bendarsi gli occhi durante il sonno nei casi in cui le palpebre non chiudono completamente e non strofinarsi gli occhi. Viene riconsiderata la possibilità di ricorrere a particolari lenti a contatto a bassa idrofilia, il cui modesto contenuto di acqua non risente delle variazioni legate alla disidratazione della superficie oculare. Storicamente, i massaggi dopo applicazione di impacchi caldi e i sostituti lacrimali rappresentano il primo e più diffuso approccio terapeutico, finalizzato a favorire il flusso della componente grassa e al ripristino di un normale quantitativo di fluido lacrimale, anche se la loro composizione qualitativa non può che essere lontana da quella fisiologica. E’ difficile consigliare un prodotto tra la molteplicità delle formulazioni presenti in commercio, dai colliri di lacrime artificiali, ai gel, alle pomate oleose, agli inserti a rilascio prolungato, tutte autoprescrivibili. Le regole più moderne consigliano lacrime artificiali prive di conservanti e ipotoniche, da somministrare con posologia variabile da 3 a 20 volte, di giorno, combinate a prodotti lubrificanti per la notte. I presidi più spessi e viscosi durano più a lungo ma possono comportare velature del visus insopportabili. Assolutamente da evitare i colliri vasocostrittori (tipo collirio Alfa, Stilla, Tetramil…) che sbiancano l’occhio ma tendono a peggiorare la condizione se utilizzati in maniera cronica. Il Restasis (emulsione oftalmica di ciclosporina 0,05%) è un farmaco immunomodulatore, che produce un effetto antinfiammatorio locale e un riassetto dell’equilibrio del sistema. E’ costoso e difficile da reperire (non ancora commercializzato in Italia, si trova in Svizzera e a Città del Vaticano, può essere prodotto in maniera estemporanea, cosiddetta galenica), brucia a volte in maniera insopportabile e richiede spesso mesi di terapia ma è l’unico farmaco che si è dimostrato efficace nell’aumentare la produzione basale di lacrime e migliorare i sintomi da occhio secco. Non ha altri effetti collaterali. La posologia è di 1-2 gocce ogni 12 ore. Il siero autologo (plasma centrifugato e pipettato, diluito 1:5 con soluzione salina bilanciata) è assai efficace, soprattutto nelle forme gravi, anche se il paziente è in genere un po’ reticente a ricorrervi, a causa di qualche vecchio pregiudizio. L’utilizzo di terapie orali, con antibiotici a basso dosaggio come la tetraciclina e la doxiciclina, associati in genere a pomate di eritromicina e bacitracina, si è mostrata utile in stati in cui la componente lipidica è insufficiente e si ha una spiccata tendenza all’evaporazione  lacrimale. Tale stato è frequentemente associato a blefariti ricorrenti (infiammazione del margine palpebrale) per i quali alla terapia lubrificante si associa una corretta igiene palpebrale e l’uso di compresse calde, detersioni con baby shampoo e massaggio palpebrale. Sostanze della famiglia della pilocarpina hanno mostrato di stimolare la secrezione ghiandolare. L’integrazione orale di prodotti multi-vitaminici antiossidanti e di  acidi grassi omega-3 sembra contribuire alla stabilizzazione del film lacrimale. Nel futuro prossimo, infine, saranno verosimilmente disponibili terapie con farmaci innovativi come gli ormoni androgeni in collirio, gli antagonisti delle citochine e gli agonisti del recettore P2Y2 (diquafosol). La chiusura dei puntini lacrimali riduce il drenaggio e aumenta il tempo di contatto della lacrima, sia naturale che artificiale, con la superficie oculare. Si effettua in maniera reversibile con i punctum-plug, piccoli tappi di silicone che occludono i puntini lacrimali (Figura 6).

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Figura 6. Occlusione dei puntini lacrimali con tappini di silicone (punctum plug)

La chirurgia. Se si escludono le vecchie chiusure permanenti dei canalini mediante diatermocoagulazione o la sutura dei bordi palpebrali laterali (tarsorrafia) e l’impianto di un pesino in oro nei casi in cui l’occhio non chiude bene per cause paralitiche (ad esempio il lagoftalmo da paresi del nervo faciale), le procedure chirurgiche trovano spazi esclusivi soltanto nella gestione delle gravi complicanze dell’occhio secco (ad esempio il trapianto corneale nel caso di perforazione) che per fortuna rappresentano un’evenienza assai rara. La maggior parte delle persone affette da occhio secco non devono temere altro che la fastidiosa sintomatologia.