Pterigion e Pinguecola

Lo pterigio (dal greco pterugion, ala d’insetto) è una crescita anomala, in genere corrispondente ad un’area rilevata di forma triangolare, più o meno carnosa, a carico della fessura palpebrale, nella parte nasale del bianco dell’occhio (in meno dell’1% dei casi si presenta nella porzione verso l’orecchio), che predilige i soggetti giovani, tra i 20 e i 30 anni, con una preferenza per il sesso femminile (2:1). E’ raramente bilaterale (meno del 10% dei casi). Si tratta di una neoformazione benigna di tessuto fibrovascolare della congiuntiva, anche se la tendenza a crescere progressivamente e ad invadere la cornea può comportare conseguenze anche gravi alla visione. Nonostante taluni autori ritengano che una linea scura, ferrosa, di deposizione emosiderinica adiacente alla testa (la linea di Stocker) dovrebbe dare un’indicazione al pattern di crescita, è presso che impossibile prevedere se lo pterigio resterà stazionario oppure in che tempi e modi aggredirà la cornea. Le cause esatte sono sconosciute, anche se la correlazione con l’esposizione eccessiva agli agenti atmosferici e, in particolare, all’ultravioletto del sole, soprattutto nei primi 10 anni di vita (è frequente nelle popolazioni che vivono nelle regioni equatoriali) e alla salsedine (“malattia dei marinai”), agli ambienti secchi, ventosi e polverosi e i traumi è così forte da essere quasi sempre rinvenibile nell’anamnesi dei pazienti colpiti. La predominanza della zona nasale dipende verosimilmente dall’ombra che il naso genera nel settore temporale dal passaggio laterale dei raggi solari. Taluni casi, come le forme congenite, suggeriscono una predisposizione genetica, legata all’aumentata espressione di taluni indicatori proteici come la vimentina (coinvolta nella migrazione delle cellule del limbus corneo-sclerale, da dove si ritiene parta la proliferazione) e la P53 (quest’ultima verosimilmente collegata ad un deficit dei geni di soppressione tumorale). All’ispezione con lampada a fessura, lo pterigio si compone di diversi segmenti: la “testa” (l’apice di attacco, rilevato e altamente vascolarizzato), collegata al “corpo” (porzione carnosa, congesta, con vasi tortuosi) da una parte affusolata (il “collo”). Si distinguono poi le chiazze di Fuchs (minute macchioline grigie che circondano la testa) e la linea di Stocker (una linea brunastra di depositi ferrosi, emosiderina dal sangue) (Figura 1). Esaminato al microscopio (istologicamente) si osservano vasi sanguigni prominenti con degenerazione delle fibre elastiche (elastosi attinica) del collagene e proliferazione fibrovascolare, soprattutto nella testa.

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Figura 1. Immagini di pterigi che invadono la superficie corneale

Sintomatologia. La maggior parte dei pazienti, per quanto consapevole di avere un triangolino di tessuto rosa che colora la parte nasale del bianco dell’occhio e che saltuariamente (frequentando ambienti irritanti, dopo aver preso il sole, fatto una doccia…) si arrossa e infiamma, è quasi asintomatica. Talora il senso di corpo estraneo, il bruciore, la lacrimazione o un senso generico di fastidio possono essere intensi. In casi rari, avanzati, le opacità cicatriziali e la deformazione della periferia corneale (che provoca astigmatismo) offuscano la visione. Altre volte, infine, il disturbo è prevalentemente di natura cosmetica. La diagnosi è esclusivamente clinica. Lo pterigio va distinto dalla pinguecola, una bozza giallastra di materiale (grasso e proteine) depositato sotto una congiuntiva ispessita nella medesima regione preferenziale dell’occhio. I disturbi infiammatori ed estetici possono essere simili, ma la pinguecola non aggredisce la cornea e quindi non mette a rischio la vista. In genere è sufficiente un trattamento con colliri lubrificanti e anti-infiammatori e il ricorso a occhiali di protezione anti-UV.

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Figura 2. Pterigio (a) e pinguecola (b)

Prevenzione. L’importanza della protezione dalla radiazione solare (tendina per il passeggino, cappello con visiera e occhiali filtranti che rispettino le normative standard della comunità Europea – marchio CE, sino a quelli professionali con protezioni laterali e filtri assoluti per l’ultravioletto per chi pratica sport acquatici), soprattutto nei primi anni di vita, non viene mai rimarcata a sufficienza. Terapia. Molti casi richiedono soltanto un’osservazione attenta, con fotografia periodica (annuale) ad adeguato ingrandimento (lampada a fessura), per monitorare la progressione verso il campo pupillare, e un ricorso più o meno intenso a colliri lenitivi (lubrificanti, antiistaminici, vasocostrittori, omeopatici, cellule staminali vegetali…) o blandamente antinfiammatori (ciclosporina, cortisonici blandi non assorbibili) per tenere sotto controllo i sintomi, in particolare l’arrossamento oculare. Per taluni principi attivi (cortisonici e vasocostrittori), tuttavia, occorre tener ben presenti i rischi, non soltanto oculari, di un uso frequente e prolungato (ipertensione arteriosa, glaucoma, effetto “rimbalzo”, assuefazione, reazioni tossiche e allergiche…). Quando il fastidio, funzionale od estetico, non è sopportato, oppure la progressione minaccia di danneggiare in maniera irreversibile la visione, la chirurgia è l’unica strada percorribile per trovare una soluzione definitiva. La semplice rimozione dello pterigio, un atto chirurgico quasi banale. Con il laser o con il bisturi, può essere praticato anche in ambulatori poco attrezzati, ma è gravato da un tasso così elevato di recidiva (lo pterigio ritorna in genere in maniera più aggressiva e fastidiosa, già entro un anno dall’intervento, con percentuali sino al 60% dei casi) da aver condizionato una cultura ostile all’intervento anche tra gli addetti ai lavori. Per questo l’exeresi va sempre associata ad una tecnica di prevenzione delle recidive. E qui cominciano le complessità; oltre una dozzina di varianti tecniche disponibili confermano la mancanza di una soluzione ideale. Molti propongono l’aggiunta di farmaci chemioterapici antitumorali, come la mitomicina C, applicati durante la chirurgia oppure come collirio nel periodo postoperatorio o l’irradiazione con placche (dischetti metallici di circa 1 cm di diametro) di sostanze radioattive, come lo stronzio (90Sr). Sia la chemio che la radioterapia hanno ridotto al 5-10% la percentuale di recidive, ma hanno introdotto una serie di rischi e complicanze serie, sia nel breve che nel lungo termine. Per questo la nostra scelta è sempre quella di riservare tali opzioni ai casi gravi, recidivati, privilegiando invece, in prima istanza, le tecniche conservative e poco aggressive, che oltre ad un tasso di sicurezza altissimo, riducono le recidive a meno del 2%. Subito dopo lo “strappo” dello pterigio e l’eventuale levigatura della superficie corneale sottostante, eseguiamo un autotrapianto (autografting) congiuntivale mediante dissezione e rotazione di un lembo di congiuntiva prelevato dalle regioni sane, in genere superiori, e incollato con un gel di piastrine e fibrina ottenuto dal plasma dello stesso paziente, in modo da ricoprire la zona di sclera (bianco dell’occhio) denudata. In casi rari, quando ad esempio la quantità di tessuto da togliere è cospicua, è necessario suturare il lembo, oppure integrare o sostituire l’autografting con un impianto di membrana amniotica (Figura 3c, d), fornito dalle banche degli occhi, come il tessuto necessario per i trapianti, oppure in una variante criopreservata. La membrana amniotica viene stesa e fissata come una nuova congiuntiva, con colla biologica o suture, favorisce la riepitelizzazione della cornea e della congiuntiva, ha un’attività antiinfiammatoria, inibisce la proliferazione fibrosa e i processi neovascolari e si riassorbe spontaneamente.

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Figura 3. Infiltrazione di anestetico (a); exeresi con bisturi (b); sacco amniotico placentare (c); membrana amniotica, lostrato più interno del sacco, distesa con pinze (b)