Chirurgia della diplopia

La miopessia in anestesia locale mista, di superficie con instillazione topica di lidocaina colliro al 2% più infiltrazione sottocongiuntivale di ropivacaina al 10%, è la nostra tecnica di elezione nella correzione della diplopia. I principi sono quelli classici di rinforzo dei muscoli deboli (resezione, plicatura, avanzamento), d’indebolimento (recessione, parziale resecatura) di quelli iperattivi, o di trasposizione (spostamento della sede d’inserzione per chiedere ai muscoli vicini, o a delle loro porzioni, di supplire al deficit del muscolo paretico) (Figure 3).

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Rispetto alla tecnica classica in cui si ricorre all’anestesia generale, tale tecnica presenta talune peculiarità:
– Il paziente deve avere una disposizione d’animo incline alla collaborazione durante la chirurgia e accettarla con convinzione (consenso informato), ivi inclusa la situazione di disagio intraoperatorio che lo aspetta. Questo è in genere moderato, simile a quanto sperimentato dal dentista, ma che può diventare più pronunciato, a tratti insopportabile nei reinterventi, quando si devono scollare le aderenze secondarie alle precedenti chirurgie. L’aspetto psicologico diventa determinante nei casi più complessi, che possono risultare ingestibili senza la collaborazione richiesta. I ragazzini d’età inferiore ai quindici anni e le persone particolarmente ansiose e ‘nervose’ non rappresentano pertanto delle indicazioni ideali.
– E’ richiesto un particolare ambiente chirurgico, rassicurante sin dal primo approccio, silenzioso, confortevole. L’anestesista deve restare costantemente a fianco del paziente durante tutta la durata dell’intervento, non potendo praticare alcun tipo di pre-anestesia o sedazione, che potrebbero pregiudicarne la collaborazione chirurgica. Lo staff chirurgico deve continuamente rilassare il paziente con l’anestesia ‘verbale’ e la ‘tranquillologia’ .
– Oltre che esperto e disposto a trasferire tranquillità e comfort, il chirurgo deve essere particolarmente ‘bravo’. La delicatezza del suo gesto fa spesso la differenza. Inoltre egli non è nelle migliori condizioni di visuale, dato che non può usare né il microscopio operatorio né luci dirette che potrebbero abbagliare gli occhi del paziente, alterandone le risposte ai test. Egli deve sottoporsi ad uno stress nettamente superiore rispetto alla chirurgia in anestesia generale. Tutto ciò però vale la pena per ottenere risultati assolutamente superiori rispetto alla modalità tradizionali. La possibilità di gradazione millimetrica intra-operatoria e la verifica in tempo reale della regolazione delle suture muscolari aggiustabili mediante anse provvisorie, rese definitive ad obbiettivo raggiunto oppure slegate e riposizionate, ottimizza l’effetto chirurgico evitando le delusioni postoperatorie, ovvero gli eccessi o i difetti di correzione così frequenti dopo chirurgia in anestesia generale. Inoltre, si evitano i costi e i rischi (sopra tutto in pazienti malandati, come tipicamente avviene nei pazienti con diplopia) della narcosi. Non è necessario il ricovero e il paziente lascia immediatamente il centro chirurgico ‘con le sue gambe’. Nessuna opzione chirurgica è preclusa. Può essere operato quasi ogni tipo di disordine oculo-motorio.