Chirurgia dello strabismo

La complessità di ogni singolo caso condiziona la difficoltà, ma anche il fascino della strabologia. Premessa indispensabile per una buon risultato terapeutico è la perfetta sintonia e la massima collaborazione del team terapeutico, composto dall’oculista, dall”ortottista e dai genitori (o dalle persone che si occupano quotidianamente del piccolo strabico), per garantire l’adesione ai trattamenti prescritti (correzione ottica, occlusione, rieducazione visiva). Il primo obiettivo è il recupero del miglior visus possibile in entrambi gli occhi, per far sì che i centri cerebrali utilizzino in maniera alternativa e non preferenziale l’uno o l’altro occhio come dominante. Per questo la correzione ottica va  prescritta il più precocemente possibile, dopo aver determinato con precisione il vizio di refrazione in cicloplegia. Strumentazioni innovative (vedi il quaderno Plusoptix) aiutano l’oculista nei casi più ostici (bimbi pochissimo collaboranti) integrando l’azione della vecchia schiascopia. Scopo della correzione ottica è migliorare il visus riducendo e correggere l’alterazione del fisiologico rapporto tra convergenza e accomodazione che si genere per compensare il deficit funzionale. Anche la terapia anti-ambliopica (vedi il quaderno L’ambliopia) va impostata il più presto possibile con l’occlusione a pelle a mezzo cerotto adesivo, i filtri su occhiale, la penalizzazione ottica o farmacologica. La chirurgia dello strabismo (Figura 10) rappresenta l’ultima tappa nel percorso di rieducazione visiva, e non certo un semplice strumento di allineamento di un inestetismo. Nel bambino si ricorre all’anestesia generale, mentre negli adulti è più efficace e conveniente l’anestesia locale, in ambulatorio, senza ricovero (vedi il quaderno La diplopia). L’intervento ha l’obiettivo di riallineare gli assi visivi agendo sui muscoli estrinseci oculari, spostando cioè la loro inserzione sul bulbo o accorciandone il ventre (Figura 10). Purtroppo il tipo di anestesia impedisce la precisione che si riesce ad ottenere in anestesia locale nell’adulto, per cui possono essere necessari diversi interventi per raggiungere un risultato funzionale ed estetico soddisfacente.

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Figura 10. Lo spostamento indietro (retrocessione o recessione, a) dell’inserzione muscolare sul bianco dell’occhio ne indebolisce l’azione mentre l’accorciamento del muscolo tagliato (resezione, b) o ripiegato su se stesso (plicatura) la rinforza. Ad esempio per correggere un’esotropia lieve si può procedere alla recessione bilaterale dei muscoli retti interni, mentre la resezione di uno entrambi i retti laterali aiuta a correggere gli angoli più ampi di deviazione. Calibrando sapientemente gli spostamenti si correggono anche le exotropie (recedendo i retti laterali o accorciando i retti interni), gli strabismi verticali (lavorando sui retti superiore o inferiore e sugli obliqui) e le sindromi alfabetiche (combinando le azioni). Le suture possono essere collocate con delle anse aggiustabili (c)

Accanto all’insoddisfazione per un allineamento imperfetto, in taluni casi può comparire visione doppia, che in genere è rapidamente transitoria e poco fastidiosa, in altri può risultare così disabilitante da richiedere un ritrattamento chirurgico. Le chances offerte dalla tecnica delle suture aggiustabili (i punti sono tensionati con un’ansa, in modo da consentire di perfezionare il risultato poche ore dopo la chirurgia, allentando le ipercorrezioni e rinforzando le sottocorrezioni) (Figura 10 c) sono purtroppo applicabili soltanto nei pazienti collaboranti, gli stessi che possono sostenere l’intervento in anestesia locale.

In mani esperte, le altre complicanze della chirurgia dello strabismo, soprattutto quelle con conseguenze gravi (perdita di un muscolo per scivolamento, perforazione della parete del  bulbo, infezione ed emorragia intraoculari, distacco di retina… ) sono assai rare. Nel periodo post-chirurgico, un perfetto riallineamento degli assi visivi non deve assolutamente distogliere dagli altri obiettivi (correzione del difetto visivo, prevenzione dell’occhio pigro, rieducazione della visione binoculare) e dallo scrupoloso rispetto dei controlli, anche molti anni dopo l’intervento.

Oftalmologia pediatrica

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