Dacriocistorinostomia, impianto di tubo di Jones

La dacriocistorinostomia (DCR) ab externo, il classico intervento per le ostruzioni “basse”, con o senza infezione del sacco lacrimale, è tuttora il golden standard, l’intervento più praticato a livello mondiale. Si esegue in genere in anestesia locale o, su preferenza del paziente, generale. Ha un’alta percentuale di successo (intorno al 90-95%). Prevede in sequenza il posizionamento di un tampone imbevuto di vasocostrittore e anestetico all’interno della narice, l’incisione della pelle a livello della radice del naso; lo scollamento dei tessuti sottocutanei, la recisione del legamento mediale con incisione del periostio, la pellicola che avvolge l’osso, l’apertura del sacco lacrimale e dell’osso nasale (osteotomia) a livello della cresta lacrimale, la sutura della mucosa nasale con quella del sacco lacrimale. La sutura della cute conclude la chirurgia. Si forma quindi una connessione che fornisce una nuova via di deflusso delle lacrime che scolano direttamente nel naso grazie anche all’inserimento di un tubicino di silicone. A parte le possibili complicazioni, corredo di ogni azione chirurgica (emorragia, infezione…), il normale decorso clinico post-DCR prevede inevitabilmente una serie di effetti collaterali, più o meno fastidiosi. La piccola ferita, suturata a lato del naso, si trova nella zona d’appoggio degli occhiali, che potrebbero esercitare una pressione fastidiosa. Occorre quindi dotarsi di speciali naselli morbidi in silicone oppure indossare gli occhiali un po’ più in basso del solito, per circa due settimane.

Nei primi giorni dopo l’intervento, è normale un moderato scolo di sangue e una congestione della narice del lato operato. E’ pertanto proibito soffiarsi il naso per circa un mese. Bisogna starnutire con bocca e naso aperto per evitare di far aumentare la pressione all’interno del naso. La lacrimazione non smette immediatamente dopo la DCR ma si nota in genere un lento e progressivo miglioramento nel corso delle prime due settimane. Il tubicino di canalizzazione in silicone, ripiegato ad ansa nell’angolo interno dell’occhio, ha il capo libero è all’interno della narice. Va tenuto in sede per 4-6 mesi e poi rimosso, tagliando l’ansa dei canalini e tirando dal naso, con una semplice manovra. Prima di quel momento l’utilizzo di lenti a contatto non è consigliabile. Per ovviare, almeno in parte, a tali inconvenienti, si può ricorrere alla dacriocistorinostomia ab internoDCR transcanalicolare, per via endoscopica, con laser a diodi. Tali due opzioni evitano la formazione della cicatrice sulla cute nasale ma hanno maggiori possibilità di fallimento nel tempo. per via endonasale o alla

La dacriocistectomia. Nei pazienti con infezioni del sacco e occhio secco si può effettuare la sola asportazione del sacco lacrimale senza raccordo con la mucosa nasale, in quanto l’assenza di drenaggio può bilanciare la scarsità di produzione che fisiologicamente si verifica in età anziana (Figura 2). Nei rari casi in cui l’ostruzione completa delle vie lacrimali si combina all’impossibilità di reperire puntino e canalino lacrimale, e quindi di ripristinarne la pervietà, l’intervento di elezione è la congiuntivodacriocistorinostomia con impianto di tubo di Jones (in vetro) o di Murube (in silicone) (Figura 5). L’intervento è simile ad una DCR classica, cui segue il posizionamento di piccole protesi (circa un centimetro e mezzo) a livello della caruncola (punto in cui la palpebra superiore ed inferiore si uniscono). Le percentuali di successo non sono elevatissime ed è richiesta una “manutenzione” regolare, lavando e aspirando le sostanze che possono intasare il tubo.

vielacrimali5
Figura 5. Tubo di Jones in sede e fase di applicazione dello shunt di Murube