Iniezioni intravitreali Anti-VEGF, VGF-Trap

L’angiogenesi (crescita di vasi sanguigni) è un processo fisiologico, dinamico e molto complesso, tuttora poco noto, regolato da un gran numero di fattori pro e antiangiogenetici, in cui il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare, Vascular Endothelial Growth Factor) e i suoi recettori giocano un ruolo fondamentale. Il VEGF agisce attraverso diversi meccanismi d’azione ed è stato identificato a livello intraoculare in tutte le patologie oculari sopra elencate. Gli Anti-VEGF sono molecole che bloccano o inibiscono il VEGF, aiutano cioè a prevenire l’ulteriore crescita dei vasi sanguigni anomali e a ridurre l’alterazione della permeabilità dei vasi da cui proviene l’edema delle strutture oculari e i conseguenti disturbi visivi. Dopo la dilatazione pupillare e l’anestesia dell’occhio mediante gocce, il farmaco anti-VEGF viene iniettato nel vitreo, la sostanza gelatinosa che riempie la camera posteriore del bulbo oculare (Figura 6).

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Figura 6.  Iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF

L’AVASTIN® (bevacizumab) è un anticorpo monoclonale “umanizzato”, in modo da evitare la risposta del sistema immunitario. Inizialmente sviluppato per la terapia del cancro metastatico del colon-retto, indicazione per la quale è stato registrato in Europa, l’osservazione casuale della sua efficacia nella DMS ha fatto da apri-pista all’utilizzo oculistico degli anti-VEGF. Per anni è stato utilizzato “off-label”, ossia al di fuori delle indicazioni riportate sulla scheda tecnica autorizzata, in quanto non vi erano alternative valide alla sua efficacia verificata in tutto il mondo. Il ricorso a pratiche e farmaci off-label è non solo autorizzato dalla legge, ma molto comune nella pratica clinica, ad esempio in pediatria. Tuttavia mancano in letteratura studi di validazione clinica completa dell’Avastin, mentre questi sono disponibili per i due farmaci attualmente reperibili in commercio per la specifica indicazione ‘DMS’: il MACUGEN® e il LUCENTIS®. Il Macugen® (pegaptanib) è un aptamero, vale a dire un piccolo frammento di RNA sintetico, con conformazione tridimensionale e altamente specifica, che si lega ad uno specifico recettore (per il VEGF165), mentre il Lucentis® (ranibizumab) è un frammento anticorpale umanizzato derivato dall’Avastin, che blocca tutte le forme di VEGF (VEGF165, VEGF121, and VEGF110). Rispetto all’Avastin, Lucentis è una molecola più piccola e ha una  maggior capacità di penetrare tutti gli strati della retina e nello spazio sottoretinico. Per il suo costo nettamente inferiore, tuttavia, l’Avastin continua a essere il farmaco anti-VEGF più utilizzato al mondo.

Trattandosi di un trattamento farmacologico e non chirurgico, il suo effetto è ovviamente limitato nel tempo ed è legato alla permanenza della sostanza all’interno della cavità vitrea. La posologia delle iniezioni (quante? A che distanza una dall’altra? Per quanto tempo?) è ancora dibattuta anche se le risultanze degli studi clinici internazionali, che hanno comprovato l’efficacia statistica nel rallentare o stabilizzare la progressiva perdita funzionale, riducendo la crescita dell’area totale della lesione e del grado di essudazione (leakage) documentabile in angiografia, rappresentano la guida alle decisioni cliniche. Per Macugen si programma un ciclo di 9 iniezioni, una ogni 6 settimane. Per Lucentis il ciclo previsto è di 3 iniezioni, una al mese, quindi di altre tre ogni tre mesi. Dopo di che si valuta caso per caso. Avastin segue in genere le indicazioni di Lucentis.