Laser ad eccimeri

Più del 90% delle informazioni provenienti dal mondo esterno che raggiunge il cervello dipende dalla visione, il complesso, meraviglioso fenomeno di percezione d’immagini in movimento, colori, distanze, profondità, prospettive che governa la nostra interazione con l’ambiente. La prima fase di tale processo avviene nell’occhio, dove i raggi luminosi attraversano un sistema dinamico di strutture trasparenti (il film lacrimale, la cornea, l’umore acqueo, il cristallino e il corpo vitreo) incaricate di modificarne il percorso ottico, mettendoli a fuoco sulla parte centrale della retina, la macula, una sorta di pellicola fotosensibile. Qui le stimolazioni luminose sono tradotte in impulsi elettrici e trasmesse a particolari aree del cervello, dove sono memorizzate ed elaborate.

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La maggior parte del processo di modificazione del percorso dei raggi luminosi, chiamato rifrazione, avviene ad opera di due lenti biologiche collocate nel segmento anteriore dell’occhio, la cornea e il cristallino. La cornea è un piccolo oblò esterno, fisso, responsabile di più dei 2/3 del potere diottrico oculare. La sua forma, disegnata per minimizzare le aberrazioni ottiche, si mantiene relativamente stabile nel corso degli anni. Al contrario, il cristallino è una lente interna molto dinamica, capace cioè di modificare automaticamente forma e potere, variando istantaneamente la messa a fuoco degli oggetti lontani e ravvicinati. Tale autofocus biologico va inevitabilmente incontro, nel corso degli anni, a una serie di modificazioni di volume ed elasticità che ne pregiudicano progressivamente il funzionamento, provocando un fenomeno universale chiamato presbiopia (dal greco ‘occhio vecchio’), che impedisce la visione confortevole da vicino. Nella fase di sviluppo del sistema (dalla vita intrauterina ai primi 10-25 anni di vita), complessi meccanismi di controllo presiedono alla coordinazione e all’armonizzazione delle interazioni reciproche tra curvatura (potere convergente) e lunghezza focale (la lunghezza dell’occhio), in maniera da assicurare una visione naturale nitida e ben contrastata. Tale condizione prende il nome di emmetropia. Quando, per vari motivi, si generano squilibri in tali meccanismi, compaiono i difetti di rifrazione, o ametropie, cioè la miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo. Da soli o in associazione, essi colpiscono statisticamente almeno 2 individui su 5. La presbiopia, a rigore, non appartiene alla categoria dei difetti visivi; potrebbe semmai trattarsi di un difetto della programmazione filogenetica, una previsione sbagliata della durata media della vita rispetto a quella consentita dalla società contemporanea.

La compensazione dei difetti di rifrazione è stata affidata per secoli all’uso degli occhiali e, da qualche decennio, all’impiego delle lenti a contatto. Nonostante i miglioramenti tecnici, i limiti legati all’intolleranza a tali presidi, al loro impiego in particolari condizioni ambientali, attività professionali o di svago, sino al semplice desiderio psicologico di liberarsi da tale dipendenza in una società edonistica sempre più rivolta alla soluzione radicale degli inconvenienti pratici ed estetici ad essi collegati, hanno creato il ‘bisogno sociale’ della chirurgia rifrattiva (anche detta, più impropriamente, refrattiva).Questa branca della chirurgia oftalmica persegue lo scopo di correggere in modo permanente i difetti visivi senza influenzare le patologie oculari eventualmente associate. Al di là dell’obiettivo assegnatole dall’immaginario collettivo (‘togliere gli occhiali’), che non può essere garantito sempre e in maniera assoluta, la chirurgia rifrattiva trova le sue applicazioni più vantaggiose nei difetti elevati, nelle differenze importanti tra un occhio e l’altro (anisometropia), nelle intolleranze ai presidi convenzionali, che generano forte disagio, a volte veri handicap, nello svolgimento delle attività quotidiane.

La correzione chirurgica di un difetto di rifrazione può avvenire in tre modi:
1) modificando la forma della cornea (chirurgia cherato-rifrattiva);
2) sostituendo il cristallino con una lente intraoculare (chirurgia rifrattiva lenticolare);
3) aggiungendo una lente intraoculare inserita tra la cornea e il cristallino, davanti o dietro l’iride e senza rimuovere il cristallino.

I DIFETTI VISIVI

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Quando la lunghezza oculare è eccessiva rispetto alla capacità di convergenza dei raggi luminosi prodotta dal sistema diottrico oculare si parla di miopia. I raggi sono messi a fuoco prima della retina e l’immagine proveniente dagli oggetti lontani è tanto più sfuocata quanto più elevato è il valore diottrico del difetto. La visione per vicino è mantenuta. Una lente negativa (divergente) riporta il fuoco sul piano retinico.

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Quando invece l’occhio è troppo corto rispetto alla curvatura del sistema diottrico oculare e i raggi luminosi sono messi a fuoco dietro la retina, si parla di ipermetropia. L’immagine degli oggetti ravvicinati è sfuocata molto più di quella proveniente dagli oggetti lontani. Al contrario dei miopi, i giovani ipermetropi possono compensare automaticamente il difetto stimolando l’accomodazione del cristallino; per tale motivo di solito l’ipermetropia si manifesta intorno ai 40 anni, quando l’occhio comincia a perdere la capacità accomodativa e viene spesso confusa con la presbiopia. Una lente positiva (convergente) riporta il fuoco sul piano retinico. L’astigmatismo dipende in genere da una forma ovale (torica) della cornea, più raramente del cristallino. Anzi che in un punto, l’immagine si distribuisce in un intervallo focale di sfocamento collocato prima (astigmatismo miopico) o dopo la retina (astigmatismo ipermetropico). Una lente torica (cilindrica) ripristina la puntualità dell’immagine e la riporta sul piano retinico.

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La chirurgia corneale (cheratorifrattiva)
La forma e il potere della cornea possono essere modificati con quattro modalità diverse:
– l’incisione (cheratotomia);
– l’inserimento d’impianti nel suo spessore;
– l’applicazione di calore (termocheratoplastica);
– la rimozione di tessuto (cheratectomia).

La cheratotomia. L’incisione della cornea con un bisturi di diamante ne provoca un appiattimento variabile con l’estensione, la profondità, la direzione e il numero dei tagli. La cheratotomia radiale, resa celebre dalla scuola russa del prof. Fyodorov1 corregge la miopia sino a 6 diottrie mentre la variante curva corregge l’astigmatismo. Pressoché indolore, semplice e poco costosa, è stata praticamente abbandonata per l’avvento del laser ad eccimeri e una serie di problematiche quali l’induzione di astigmatismi irregolari, l’indebolimento della struttura corneale con progressivo sfiancamento e ipermetropizzazione con il passare degli anni.

L’addizione di tessuto o di materiale alloplastico. Impianti di varia foggia (in genere lenticoli o segmenti) e natura (i materiali sintetici hanno oggi sostituito il tessuto corneale ottenuto da donatore), inseriti al centro oppure alla media periferia, in superficie o nella profondità del tessuto corneale, sono stati sperimentati negli ultimi 50 anni2 per correggere tutti i difetti visivi, compresi la presbiopia e le complicanze stesse della chirurgia rifrattiva. Apprezzate per la qualità della visione postoperatoria, il basso tasso di complicanze (data la potenziale reversibilità) e la ridotta interferenza con i meccanismi di guarigione corneale, tali tecniche non sono ancora uscite dalla condizione ‘di nicchia’ semisperimentale, riservata cioè a pochi centri chirurgici per casi ben selezionati. Ricordiamo l’epicheratoplastica, lacheratofachia e i segmenti intrastromali (Intacs® e Ferrara Ring®)3.

La termocheratoplastica. L’alterazione delle fibre collagene in seguito a riscaldamento a 55-60° produce un effetto d’incurvamento della superficie corneale utilizzato per correggere l’ipermetropia, l’astigmatismo ipermetropico e la presbiopia4. La modalità più moderna di applicazione del calore utilizza la radiofrequenza con la tecnica denominata cheratoplastica per conduzione (CK); essa tuttavia non sembra aver risolto gli inconvenienti delle tecniche originarie (la diatermia e il laser ad olmio), in primis il rischio d’induzione di astigmatismi irregolari e la regressione del risultato che si verifica nel tempo a causa dell’inevitabile rimaneggiamento e sostituzione del collagene raggrinzito da parte dei cheratociti.

La cheratectomia. Rispetto all’originale procedura ideata da Barraquer negli anni ’60, la cheratomileusi, in cui un lembo di tessuto veniva tagliato da un dispositivo meccanico, quindi surgelato, rimodellato mediante un tornio per le lenti a contatto e suturato sulla cornea rimasta, la precisione della tecnica è aumentata in maniera straordinaria grazie all’introduzione del laser ad eccimeri, avvenuta su ampia scala a partire dalla metà degli anni ’905. Si tratta di una strumentazione che utilizza energia elettrica per stimolare la formazione di un dimero, ovvero una molecola gassosa altamente instabile fatta di due atomi (eccimeri è la traduzione dell’inglese EXCIMER, contrazione diEXCited dIMER, mentre laser è acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Applicato sulla cornea sotto la guida di raffinati sistemi computerizzati, il raggio laser vaporizza istantaneamente il tessuto (fotoablazione o fotocheratectomia) con precisione micrometrica rimodellando la superficie corneale anteriore, ossia appiattendo (per correggere la miopia) o incurvando (per correggere l’ipermetropia) le regioni centrali rispetto a quelle periferiche, ripristinando la sfericità fisiologica (per correggere l’astigmatismo), o ancora creando un’ottica multifocale (per correggere la presbiopia).

L’applicazione dell’energia laser può essere effettuata alla superficie della cornea oppure all’interno dello stroma, previa un’azione di taglio di un lembo di tessuto per accedervi.

– Le procedure di superficie si distinguono per il modo di rimozione dell’epitelio, lo strato di cellule che riveste la superficie corneale. Nella tecnica originaria (la PRK, PhotoRefractiveKeratectomy), il chirurgo disepitelizza la cornea con una spatolina metallica o uno spazzolino rotante, oppure direttamente con il laser (PRK transepiteliale). Nella LASEK (LAser SubEpithelial Keratomileusis), l’epitelio viene ‘alcolizzato’, ovvero esposto all’effetto di una soluzione alcolica al 20% mantenuta a contatto per circa 20 secondi. Nell’Epi-LASIK uno strumento simile al microcheratomo trova il clivaggio e separa meccanicamente l’epitelio dagli strati sottostanti. In queste due ultime varianti tecniche, si forma un lembo di epitelio che viene salvato e riposizionato sul letto dell’ablazione alla fine dell’intervento, con lo scopo di limitare la stimolazione dolorosa, accelerare i tempi di guarigione e ridurre le complicanze tardive.

– Nella fotocheratectomia intrastromale (la LASIK, LASer In situ Keratomileusis), l’azione del laser è fatta precedere dalla creazione di un lembo (pari a circa un terzo dello spessore corneale), che rimane attaccato al margine corneale mediante una cerniera. Questo viene sollevato, con esposizione del letto stromale profondo, che riceve il trattamento, quindi viene riposizionato nella sede originaria. Il taglio può essere eseguito con strumento meccanico automatizzato a lama oscillante, detto microcheratomo, oppure con un laser ad effetto fotomeccanico (il laser a femtosecondi), mentre un anello, connesso ad un sistema di suzione da parte di una pompa pneumatica, tiene l’occhio sotto pressione. I vantaggi della LASIK risiedono nella ridotta reazione oculare, che minimizza il fastidio post-operatorio e le complicanze connesse a una risposta cicatriziale sfavorevole, consentendo un recupero apparentemente ‘magico’

Anzi che standardizzata su un modello teorico, le strumentazioni più recenti sono inoltre in grado di effettuare i trattamenti in maniera personalizzata (‘customizzata’), offrendo la chance di correggere, oltre agli aspetti quantitativi del difetto (le diottrie), quelli qualitativi, legati alle modificazioni di forma, regolarità e profilo inevitabilmente indotte dalla stessa procedura oppure presenti in ogni singolo occhio prima della chirurgia. I vantaggi consistono in una minor incidenza di effetti collaterali (quali la percezione di aloni, riverberi, abbagliamenti alla guida notturna, oppure d’immagini fantasma o sdoppiate, con affaticamento all’applicazione al videoterminale…) e nella possibilità di ritrattare con successo situazioni cliniche complesse come gli esiti cicatriziali di precedenti chirurgie corneali complicate, siano esse a scopo rifrattivo o terapeutico (compreso i trapianti di cornea), oppure le conseguenze di eventi infettivi-traumatici.

L’ipotesi di ottenere una performance visiva straordinaria (anche superiore ai venti decimi) attraverso la correzione ideale di tutte le imperfezioni ottiche (aberrazioni) ottenuta tramite il cosiddetto link (il trasferimento elettronico al laser di informazioni provenienti da macchine particolarmente raffinate come gli aberrometri e i tomografi corneali) non ha purtroppo ricevuto conferma dall’esperienza. La visione è un sistema troppo dinamico, e troppi fattori (come quelli psicologici e neuro-sensoriali in senso lato) risultano ancora poco noti e controllabili per essere corretti da una singola procedura e mantenere le promesse della ‘supervisione‘6. Tra questi, i complessi meccanismi di guarigione della cornea, resi peculiari dalla sua natura avascolare. Quando fattori esterni, traumatici, interrompono i delicati equilibri corneali, l’interruzione del mantello epiteliale genera la liberazione, a cascata, di mediatori chimici che innescano meccanismi geneticamente programmati. Le cellule epiteliali proliferano e migrano, le cellule stromali (cheratociti) più superficiali vanno incontro ad una sorta di suicidio chiamato apoptosi, i cheratociti profondi si attivano, producendo nuova sostanza intercellulare (collagene e glicosaminoglicani), le terminazioni nervose rigenerano e migrano alla superficie, ripristinando una sensibilità normale e con essa la ripresa delle funzioni riflesse di protezione della superficie oculare (lacrimazione, ammiccamento…). Preziosi alleati delle procedure ‘normali’ (nessuna PRK-LASEK-EpiLASIK darebbe buon esito senza un adeguato processo di riepitelizzazione che levighi perfettamente la neo-superficie, fornendole un comportamento ottico brillante), le modalità di guarigione si trasformano in avversari ostici e difficili da combattere quando presentano modalità anomale, impreviste o eccessive, rendendosi responsabili di serie complicanze postoperatorie. La più frequente nelle procedure di superficie si verifica intorno al terzo mese post-trattamento, quando un’eccessiva deposizione di sostanza fondamentale, neosintetizzata quindi non perfettamente trasparente, determina la velatura (haze, dall’inglese: nebulosità) e l’irregolarità della superficie, con regressione del risultato rifrattivo, calo della prestazione visiva e sintomatologia funzionale (distorsioni, diplopia, immagini fantasma, aloni, abbagliamento). Le possibilità di modulare farmacologicamente tali eventi concernono l’uso di sostanze antinfiammatorie (classicamente, steroidi, ma anche FANS come il diclofenac sodico), di sostituti lacrimali, d’implementazioni dietetiche, senza che però il rapporto rischi-benefici sia stato stabilito in maniera definitiva. Un antimitotico, la mitomicina C, diluita allo 0,02% e applicata sul letto stromale fotoablato, sembra inibire l’attivazione fibroblastica dei cheratociti, prevenendo la formazione di haze. Dati i rischi di tossicità della molecola, il suo utilizzo è per ora riservato ai casi a rischio.

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Nella LASIK, siccome l’elemento guarigione incide in maniera meno marcata, la principale fonte di problematiche è intra-operatoria, legata cioè alla formazione di un lembo corneale di qualità inadeguata (flap perforati oirregolari, troppo corti o troppo ampi con perdita della cerniera, troppo sottili o troppo spessi…). In questa fase delicata entrano in gioco il buon funzionamento del microcheratomo, la qualità dalla lama, l’esperienza del chirurgo, ma anche la precisa valutazione preliminare della struttura dell’orbita, della forma della cornea, della collaborazione del paziente… Rispetto ai microcheratomi meccanici, l’introduzione del laser a femtosecondi per la creazione del lembo ha notevolmente migliorato i tassi di sicurezza e precisione, semplificando la procedura.

Come per qualsiasi tecnica chirurgica, altri eventi indesiderati fanno inevitabilmente parte del corredo tecnico della fotoablazione corneale con laser ad eccimeri. Sono le complicanze generiche, causate da infezioni, infiammazioni, errori umani per negligenza, imprudenza o imperizia, malfunzionamento della strumentazione, et cetera, la cui incidenza nei centri di eccellenza è però rarissima.

DIAGNOSTICA PRELIMINARE
La valutazione preliminare del paziente è momento essenziale, decisivo nel condizionare il successo finale della procedura. Durante la ‘visita d’idoneità alla chirurgia rifrattiva’, il chirurgo o il suo staff: – conoscono il paziente, approfondiscono l’analisi delle aspettative e delle motivazioni, distinguendo quelle puramente estetico-psicologiche dalle specifiche esigenze di professioni o hobby (militari di carriera, pompieri, personale di volo devono possedere ottimi requisiti di acuità visiva per lontano, mentre orafi, appassionati di numismatica o filatelia in età matura gradiscono una miopizzazione funzionale);
– verificano lo stato di salute generale e dell’occhio con l’anamnesi e l’esame oculistico di routine, per escludere le controindicazioni assolute (malattie oculari in corso, quali le degenerazioni corneali come il cheratocono, la cataratta, il glaucoma, le uveiti, le infezioni recenti o croniche, le patologie neuro-retiniche…) e valutare con prudenza quelle relative (i disturbi della lacrimazione, le blefariti, gli stati infiammatori palpebrali, l’età minore, l’instabilità del difetto, la tendenza a guarire in maniera anomala con formazione di cicatrici cheloidi, le terapie farmacologiche note per interferire con i processi cicatriziali, come quelle ormonali, le malattie sistemiche come il diabete, le collagenopatie, i deficit immunitari, le situazioni parafisiologiche come la gravidanza o l’allattamento in corso);
– effettuano una serie di test specifici (vedi più avanti);
– individuano il tipo di chirurgia più adatto al singolo caso;
– forniscono una previsione realistica del risultato, presentando in maniera chiara le possibilità di ottenere il risultato desiderato, ma anche discutendo con franchezza ciò che non è possibile garantire, oltre agli eventuali rischi di complicanze ed effetti collaterali;
– ottengono verbalmente il consenso informato alla procedura, cui seguirà poi la firma di un atto formale che documenta la completezza di tale fase preliminare.

L’esame oculistico di routine focalizza l’attenzione su:
– la conformazione dell’orbita, l’apertura della rima palpebrale, la capacità di collaborare del paziente; – gli annessi oculari, per individuare blefariti, calazi, orzaioli, alterazioni del film lacrimale, sovente responsabili di flogosi postoperatorie e ritardi della guarigione;
– le condizioni di trasparenza del cristallino e di salute del segmento posteriore, soprattutto nelle miopie medio-elevate, statisticamente predisposte a sviluppare precocemente cataratta e lesioni degenerative della vitreo-retina. Nel caso s’identifichino situazioni in atto o di rischio accentuato, occorre dare la precedenza alle opportune misure di prevenzione e trattamento.

La misurazione obiettiva del tipo e della gradazione del difetto, ottenuta con la schiascopia, l’autorifrattometria e l’aberrometria (tecniche che studiano il percorso intraoculare di una radiazione ottica) va sottoposta al gradimento soggettivo del paziente, per misurare la rifrazione manifesta in diottrie, ovvero quella combinazione di lenti che assicura all’occhio esaminato la miglior acuità visiva corretta, espressa in decimi. Segue l’esame ortottico e della motilità oculare, per escludere squilibri muscolari o neurologici latenti, sorgenti potenziali di fastidiose diplopie postoperatorie. La valutazione completa della visione binoculare va eseguita con particolare scrupolo nelle condizioni di anisometropia (importante differenza di rifrazione tra i due occhi) dopo l’applicazione di lenti a contatto, che meglio simulano il risultato che si otterrà dopo l’intervento rifrattivo. Nei pazienti che lo richiedono per la compensazione della presbiopia, si può testare la cosiddetta monovisione, ovvero la possibilità di utilizzare l’occhio dominante per lontano e l’altro per vicino.

In tutti i candidati, in particolare nei giovani ipermetropi, in cui la componente accomodativa a carico del cristallino è particolarmente vivace, occorre ripetere le stesse misurazioni dopo aver bloccato, con l’uso di colliri, l’attività del muscolo ciliare (rifrazione in cicloplegia).

La cornea, organo bersaglio della chirurgia cherato-rifrattiva, viene indagata in profondità in tutte le sue caratteristiche esplorabili. La misurazione dello spessore corneale (pachimetria) è tuttora il parametro utilizzato universalmente come fattore di sicurezza dai chirurghi rifrattivi, che si attengono in genere alla classica ‘regola aurea’ di non effettuare trattamenti laser che lascino uno spessore centrale residuo inferiore a 400 millesimi di millimetro. Dal punto più sottile, circa 530 micron, situato poco sotto il centro pupillare, la cornea tende gradualmente ad ispessirsi verso la periferia, sino a sfiorare il millimetro vicino al punto di passaggio con la sclera (il ‘bianco’ dell’occhio). Poiché le variazioni da tale situazione media sono significative, l’effettuazione di un’unica lettura centrale con la classica metodica a ultrasuoni è sempre meno utilizzata, in favore della mappa tridimensionale, punto-per-punto, ottenuta da strumentazioni sofisticate come la tomografia ottica a scansione o a radiazione coerente e l’ecografia ad alta frequenza. La pachimetria è inoltre indispensabile parametro chirurgico nelle procedure di cheratotomia e d’impianto intrastromale, e contribuisce a riconoscere/monitorare la progressione delle patologie ectatiche corneali, come il cheratocono, uniche vere controindicazioni alla chirurgia con laser ad eccimeri.

La forma della cornea, ovvero le sue variazioni di curvatura, asimmetrie e irregolarità, sono analizzate accuratamente dai topografi corneali computerizzati, la maggior parte dei quali funziona studiando il comportamento speculare, ovvero il riflesso generato da una serie di mire luminose concentriche, della superficie corneale anteriore. La tomografia corneale (Orbscan®), con un meccanismo a doppia scansione di una fessura verticale, riesce ad elaborare le immagini provenienti dalla superficie corneale posteriore e dalla camera anteriore, procurando, oltre alle informazioni concernenti la geometria corneale, una mappa pachimetrica corneale e una mappa di profondità della camera anteriore, particolarmente utile per la valutazione dell’idoneità all’impianto di IOL fachiche. Le informazioni sono processate mediante diversi algoritmi e presentati in varie modalità, la più frequente è il codice cromatico, che assegna le tinte calde (rosse) alle regioni più curve, quelle fredde (blu) alle zone piatte della superficie corneale. La loro utilità è centrale nello screening delle malattie della cornea, anche iniziali o fruste, nella diagnosi differenziale delle deformazioni reversibili indotte dalle lenti a contatto e nel follow up dei trattamenti cherato-rifrattivi.

Nei centri di eccellenza in cui sono disponibili, la microscopia confocale fornisce la visualizzazione morfologica, in vivo e ad elevato ingrandimento, dei diversi strati corneali con le loro componenti cellulari, mentre l’ecografia ad alta frequenza li misura con precisione straordinaria. In entrambi i casi si tratta di strumentazioni costose, non ancora completamente validate, il cui uso combinato fornirà probabilmente le basi per il progredire delle conoscenze. La loro utilità attuale consiste nell’approfondimento di quadri sospetti in cui potrebbe essere consigliabile rinviare (ad esempio negli utilizzatori cronici di lenti a contatto) o rinunciare alla chirurgia (ad esempio le forme fruste di cheratocono).

La registrazione del comportamento della dinamica pupillare (pupillometria) nelle diverse condizioni di luminosità ambientale, in particolare quelle serali-notturne, si esegue con particolari strumenti ad infrarossi, meglio se binoculari. Tale comportamento ha una forte componente soggettiva, risente di molteplici fattori, non ultimi quelli emotivi, e tende in genere a mostrare diametri ampi in età giovanile, con una progressiva riduzione con il passare degli anni.

Le aberrazioni ottiche dell’occhio sono indagate con strumenti che studiano il comportamento in ingresso o uscita del fronte d’onda, una maniera alternativa di studiare fisicamente il percorso intraoculare dei raggi luminosi.L’aberrometria c’informa sugli aspetti complessivi ed esclusivamente ottici della qualità del sistema diottrico oculare e fornisce i dati per i trattamenti customizzati (aberrometrico)6.

Garantite le condizioni d’idoneità clinica, la valutazione conclusiva consiste nella stesura di un bilancio tra entità diottrica del difetto, spessore corneale e diametro pupillare. Per evitare gli effetti collaterali in visione notturna, l’ampiezza effettiva dell’ablazione laser dovrebbe corrispondere al diametro massimo raggiunto dalla pupilla in condizioni di bassa luminosità ambientale. Questo tuttavia significa aumentare esponenzialmente la quantità di tessuto rimosso, sino ad uscire dai margini di sicurezza descritti nel paragrafo ‘pachimetria’. Anche i trattamenti customizzati, in genere, richiedono il sacrificio di maggiori quantità di tessuto. Per parametri oculari medi (spessore corneale centrale pari a 530 micron, diametro pupillare notturno uguale a 6,5 millimetri, curvatura e morfologia corneale ‘normale’) e con i laser attualmente in uso, tale valutazione esclude l’idoneità al trattamento agli occhi con miopie superiori a 9-10 diottrie e ipermetropie superiori a 4-5 diottrie. In tali casi, restringendo la zona ottica, la comparsa e l’entità degli effetti collaterali sono facilmente prevedibili; il paziente, avvisato, può decidere di accettarli, attendere il sopraggiungere di perfezionamenti tecnologici, oppure prendere in considerazione tecniche alternative come l’impianto di IOL fachica o l’estrazione di cristallino trasparente con impianto di IOL.

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La chirurgia rifrattiva lenticolare.
Le IOL fachiche e la sostituzione del cristallino trasparente

L’inserimento di una lente intraoculare (IOL) fachica7 (cioè senza estrazione di cristallino, dal greco facos: lenticchia) è indicata nei casi in cui la chirurgia corneale non è praticabile con risultati soddisfacenti oppure è considerata rischiosa per la presenza di peculiarità anatomiche o di patologie corneali in atto o sospette. Le caratteristiche della lente (diametro e potere) sono progettate e realizzate in maniera personalizzata, sulla base di precisi esami pre-operatori che misurano le dimensioni e gli spazi interni dell’occhio, oltre all’entità del difetto visivo. Essa può essere collocata in tre sedi anatomiche differenti: 1) in camera anteriore (ovvero davanti alla pupilla), nell’angolo irido-corneale; 2) in camera anteriore, “pinzata” all’iride periferica; 3) in camera posteriore (dietro alla pupilla), tra iride e cristallino. In anestesia topica, ottenuta cioè con la sola instillazione di colliri, l’introduzione chirurgica avviene attraverso una piccola incisione autochiudente, che non necessita di punti di sutura.

I vantaggi delle IOL fachiche sono soprattutto connessi alla eccellente qualità del risultato ottico, in genere nettamente superiore a quella ottenibile con le procedure laser, estremamente preciso anche nella correzione di difetti elevati, stabile sin dalle prime ore (non dipende dalla guarigione dell’occhio) e soprattutto, potenzialmente reversibile. In caso di necessità (complicazioni, errore di scelta della lente, insoddisfazione del risultato…), la IOL può, infatti, essere rimossa ripristinando così la precedente situazione, sia clinica sia ottico-rifrattiva, contrariamente a quanto accade con le tecniche corneali.

L’inconveniente più temuto è la sua invasività, ovvero la necessità di entrare all’interno dell’occhio, rischiando di danneggiare il versante interno della cornea, l’iride e il cristallino attraverso manovre errate, infezioni, rialzi acuti della pressione intraoculare. Soltanto una lente scelta in maniera perfetta e ben inserita può garantire un rapporto armonico con le strutture intraoculari nel lungo termine. I rischi del lungo periodo, infatti, non sono ancora stati stabiliti con precisione e si differenziano in base alla diversa sede di fissazione. Per le IOL da camera anteriore, i timori che la lente comporti un danno irreversibile al versante interno della cornea (scompenso endoteliale) e all’iride (atrofia con deformazione ovale della pupilla) non hanno trovato riscontri unanimi nella lunga sperimentazione clinica di questi anni. Per prudenza occorre quindi sottoporsi regolarmente a controlli periodici (almeno una volta l’anno). Qualora si evidenzi una tendenza progressiva all’ovalizzazione pupillare e/o la conta delle cellule endoteliali riveli una perdita progressiva, occorre reintervenire tempestivamente rimuovendo la IOL fachica o sostituendola con una più idonea, magari collocata dietro la pupilla. Negli occhi impiantati con IOL da camera posteriore sono stati descritti casi di opacità del cristallino (cataratta). Ottimizzando la scelta della corretta dimensione della IOL, il rischio scende a percentuali minime, inferiori all’1%. Inoltre la progressione dell’opacizzazione e quindi il suo significato clinico possono essere bloccati dalla tempestiva rimozione/sostituzione della lente. Ancora una volta, si pone l’accento sull’importanza del monitoraggio clinico, ovvero della necessità di sottoporsi a controlli regolari e periodici per consentire la diagnosi precoce. Infine, è opportuno ricordare come: – nei soggetti miopi elevati, l’incidenza naturale della cataratta è molto più alta e precoce rispetto alla popolazione normale; – negli ipermetropi elevati, la rimozione del cristallino amplia gli spazi interni normalmente angusti di occhi predisposti a fenomeni di aumento della pressione intraoculare (glaucoma); – la sostituzione chirurgica del cristallino (facoemulsificazione con impianto di IOL) è una tecnica sicura e semplice, praticata di routine, che nella stragrande maggioranza dei casi risolve brillantemente il problema, correggendo con precisione il difetto visivo.

In taluni casi, pertanto, il chirurgo rifrattivo può valutare di ricorrere anche alla sostituzione di cristallino trasparente (CLE, Clear Lens Extraction). Le indicazioni alla CLE sono in genere gli ipermetropi elevati oltre i 50 anni; essi hanno perduto definitivamente la capacità accomodativa del cristallino per ragioni anagrafiche, i loro spazi intraoculari non sono sufficientemente accoglienti per una IOL fachica e si giovano della rimozione di un organo ingombrante come il cristallino, sostituito da una IOL assai più sottile, che può essere dotata di caratteristiche multifocali o pseudoaccomodative; infine non temono su base statistica le complicanze vitreo-retiniche descritte nei miopi elevati.

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La correzione della presbiopia
Una soluzione chirurgica capace di risolvere in ogni caso, senza effetti collaterali e per sempre, il problema della presbiopia al momento esiste solo in teoria, data la complessità anatomo-funzionale del sistema muscolo ciliare-zonule-cristallino e la natura progressiva del fenomeno. In mancanza di un rimedio ideale, sono disponibili diverse tecniche, strategie e scuole di pensiero, ognuna delle quali presenta caratteristiche vantaggiose ma anche punti deboli. Per tale ragione, la parola chiave è ritagliare su misura la soluzione, ovvero valutare con estrema attenzione in sede preliminare i modi diversi di vivere questa limitazione, che dipendono dallo stile di vita e dal modo di rapportarsi alle fonti d’informazione di ogni singolo paziente.

Il panorama di metodiche disponibili si articola in tre diverse filosofie correttive. La più antica si chiama monovisione e consiste nel dividere i compiti tra i due occhi, assegnando a quello dominante la visione per lontano, all’altro quella per vicino. Siccome induce uno squilibrio della visione binoculare, tale soluzione comporta svantaggi in quelle occupazioni che richiedono la collaborazione ottimale dei due occhi. Un secondo approccio ricerca la visione multifocale, realizzabile sulla cornea con il laser ad eccimeri o la CK, oppure mediante l’inserimento all’interno dell’occhio di una lente multifocale, con o senza estrazione di cristallino. Come la monovisione, anche il principio ottico della multifocalità presenta effetti indesiderati che richiedono un adattamento neuro-sensoriale e rendono indispensabili i test di idoneità. La terza modalità correttiva mira a ripristinare le risorse naturali dell’occhio, per il recupero di una visione simile a quella dell’occhio giovane. Ne rappresenta un esempio la tecnica di espansione sclerale8 che si può effettuare con il laser oppure mediante l’inserimento di segmenti di materiale inerte biocompatibile nella sclera. L’obiettivo è di rimettere in tensione le zonule, i “tendini” che comandano il cristallino e ne risvegliano la funzione.

Un protocollo accurato parte dalla raccolta di informazioni e di misure funzionali e definisce il profilo del paziente, assegnando la procedura per lui ritenuta ottimale. Quindi la simulazione del risultato ottenuta con speciali lenti a contatto propongono la fattibilità dell’intervento (“lei vedrà così, le piace?”, oppure “quale preferisce di tali situazioni?”). L’efficacia di tali test è straordinaria e consente di scegliere la soluzione migliore per il paziente nel 100% dei casi (compreso, se necessario, il consiglio di astenersi dalla chirurgia aspettando nuove soluzioni).

La correzione della presbiopia rappresenta l’ultima frontiera della chirurgia rifrattiva, ad un passo dall’eterna giovinezza funzionale. Il resto, è storia ancora da scrivere.

Bibliografia
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