Lenti a contatto

Le lenti a contatto (LAC) rappresentano un presidio di enorme successo, attualmente utilizzato da circa 125 milioni (in Italia circa 2 milioni) di persone, prevalentemente con scopi visivi, la correzione dei difetti di rifrazione, ma anche cosmetici o terapeutici. La loro origine viene fatta risalire al 1500, anche se soltanto 300 anni dopo i primi esperimenti di Leonardo da Vinci (alla fine del 1800), le prime lenti a contatto furono fabbricate e applicate sull’occhio. L’idea di utilizzare una lente a stampo, sul calco dell’occhio umano, non superò le difficoltà legate alla pessima tollerabilità fisica, all’impermeabilità all’ossigeno del materiale (vetro) e alla deformazione secondaria della superficie oculare. Anche le prime LAC in plastica (PMMA, le cosiddette lenti rigide) degli anni ’30-40 avevano difetti importanti: non consentivano la respirazione corneale, con diametri e spessori tali da chiedere grossi sacrifici agli adepti. La deformazione che inducevano nella cornea stimolò l’idea della prima ortocheratologia, tecnica di correzione della miopia che mirava ad appiattire progressivamente la curvatura corneale. La contattologia moderna con materiali morbidi in hydrogel (idrossietilmetacrilato, HEMA) nacque agli inizi degli anni ’60, grazie a due ricercatori cecoslovacchi, Lim e Wichterle, ai cui prototipi fecero seguito i brevetti della Bausch & Lomb, intorno al 1971. Il diverso grado di comfort dei materiali in HEMA fece la differenza e la ragione della loro esplosione commerciale, al punto che oggi oltre il 90% delle LAC vendute al mondo sono morbide. Rispetto agli occhiali, le LAC sono più leggere, pratiche (non si bagnano con la pioggia, non si appannano con il  vapore nei locali, non scivolano con il sudore…), estetiche (quasi invisibili, o colorate a scopo cosmetico, vedi il quaderno Estetica Oculare) (Figura 1) e garantiscono una qualità della visione più naturale, apprezzata soprattutto nelle attività dinamiche (non alterano la grandezza degli oggetti osservati e garantiscono un campo visivo e di sguardo più ampio negli sport).

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Figura 1. In genere, le LAC sono colorate di un azzurro tenue per renderle più visibili quando vengono immerse nelle soluzioni per la loro manutenzione-conservazione e hanno un sottile trattamento di superficie che filtra i raggi UV, per la protezione di retina e cristallino

Nei difetti visivi asimmetrici (anisometropie), normalizzano le differenze di immagine retinica (aniseiconia), migliorano i meccanismi della visione binoculare (fusione cerebrale) e compensano le incertezze indotte negli automatismi motori. Nelle patologie corneali (ad esempio nel cheratocono) correggono contemporaneamente le aberrazioni di basso ordine, corrispondenti ai difetti visivi, miopia, astigmatismo e ipermetropia, e quelle di ordine elevato, provocate dalle irregolarità della superficie, garantendo risultati funzionali non ottenibili con altre tecniche. Purtroppo, la loro straordinaria tollerabilità è anche la ragione per cui complicanze serie come le infezioni vengono diagnosticate tardivamente e possono avere conseguenze gravi. Statisticamente, il 6% dei portatori sviluppa ogni anno alterazioni della superficie oculare, per lo più lievi e reversibili, come complicazioni da LAC. Quasi sempre, le lenti non ne possono nulla, e le cause sono da ricercare negli errati comportamenti umani quali il mancato riconoscimento delle controindicazioni (deficit di lacrimazione, blefariti, congiuntiviti croniche…), difetti delle pratiche di igiene e manutenzione, contaminazioni con spray per capelli, make-up, creme di varia natura per mani e per viso, e un uso eccessivamente prolungato. Tipicamente si osservano danni della lente in forma di crepe o rotture a tutto spessore, deformazioni di natura termica (ad esempio conservate in liquidi troppo caldi o freddi, tenute in macchina la notte d’inverno o sul cruscotto sotto il sole…) depositi irritanti di proteine e lipidi sulla superficie della lente, cui possono aderire batteri, protozoi e funghi formando pellicole o invadendo la LAC. Reazioni della congiuntiva.La congiuntiva è una pellicina mucosa trasparente che riveste la superficie interna delle palpebre e si ripiega, con un cul de sac (il fornice congiuntivale) per rivestire il bianco dell’occhio. Le due porzioni congiuntivali scorrono l’una sull’altra, lubrificate dal liquido lacrimale durante i movimenti dell’occhio (Figura 2).

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Figura 2. Rappresentazione della congiuntiva, in azzurro. Dopo aver ricoperto il bianco dell’occhio dal confine con la cornea (1, 2), la congiuntiva si ribatte al fornice (3) per rivestire internamente la palpebra (4) sino al suo bordo (5)

Le congiuntiviti secondarie all’uso delle LAC risultano sovente da un miscuglio di fattori (allergia, tossicità, irritazione meccanica, ipossia da abuso…) che non è facile discriminare clinicamente. Uno dei più frequenti è l’ipersensibilizzazione al thimerosal, conservante utilizzato nelle soluzioni per la manutenzione delle LAC e in molti colliri disponibili in commercio. Si presenta con la sintomatologia generica dell’strong>occhio rosso, con irritazione, bruciore, prurito e fastidio alla luce, che si accentuano nel momento  dell’inserimento della LAC e si riducono con la lente indossata. La diagnosi diventa facile se i sintomi scompaiono con la sostituzione dei liquidi di manutenzione con altri privi di thimerosal (criterio ex adjuvantibus). Un altro quadro classicamente ben definito è la congiuntivite papillare gigante (Figura 3), in cui si osservano papille di grandi dimensioni a palpebra girata, ossia nella congiuntiva tarsale superiore. L’infiammazione consegue alla cronicità del trauma meccanico combinato a una reazione di ipersensibilità alle proteine trattenute sulla superficie delle LAC, similmente a quanto si osserva in pazienti con protesi oculari, con i soliti fattori favorenti dei comportamenti trascurati e poco igienici. La diagnosi è spesso tardiva per la modestia della sintomatologia in fase precoce e la riluttanza generica dei portatori di LAC a fare controlli adeguati e approfonditi. Si finisce per chiedere aiuto soltanto negli stadi più avanzati, quando cioè l’intolleranza al porto delle lenti è assoluta o quasi, e la sensazione di secchezza oculare e di corpo estraneo, l’inestetismo della palpebra che scende, la secrezione densa diventano insopportabili. A quel punto le buone regole di prevenzione non servono a ristabilire la situazione. Bisogna sospendere l’uso delle LAC a lungo, se non per sempre, e instaurare una terapia adeguata, ricorrendo a colliri cortisonici. Nei casi più lievi, si ottengono in genere miglioramenti significativi cambiando la tipologia di materiale, ad esempio dalle morbide convenzionali al silicone hydrogel, eventualmente alle gas-permeabili.

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Figura 3. Aspetto giganto-papillare, ad “acciottolatoromano” della congiuntiva sotto la palpebra superiore

Reazioni della cornea. 
La cornea è la prima lente biologica dell’occhio (Figura 4) con una struttura stratificata (vedi il quaderno Microscopia confocale della cornea)

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Figura 4. La cornea e i suoi strati (a). Il più superficiale, l’epitelio, dispone di 5-7 livelli accatastati di cellule, appoggiate sulla membrana di Bowman. Segue lo stroma, costituito da fasci di fibre collagene organizzate in lamelle, cellule (cheratociti) e sostanza amorfa intercellulare. La membrana di Descemet lo separa dall’endotelio, monostrato interno di cellule  a mosaico, regolarmente esagonali (b)

A parte le lesioni meccaniche (abrasioni) conseguenti a manovre improprie o a depositi della LAC, la sua infiammazione (cheratite) legata all’uso delle lenti si combina spesso alla congiuntivite con un sofferenza dell’epitelio (cheratite superficiale puntata) (Figura 5), con o senza infiltrati (accumuli biancastri di globuli bianchi), in genere a carico delle regioni inferiori, bene evidenziabile con l’osservazione alla lampada a fessura con luce blu cobalto dopo colorazione con fluoresceina. Le ragioni principali sono lo scarso ricambio metabolico del film lacrimale (vedi il quaderno L’occhio secco) e l’ipossia, la ridotta trasmissione di ossigeno attraverso la LAC alla cornea, che possono essere favoriti da fattori concomitanti come l’anemia, il fumo di sigaretta, la gravidanza, l’uso di farmaci come gli anticoncezionali, gli antistaminici, i diuretici.

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Figura 5. Aspetto alla lampada a fessura di cheratite puntata moderata (a) e intensa (b)

La sintomatologia, in genere scarsa e subdola (raramente l’abbagliamento intenso allarma il paziente) ritarda la diagnosi, per cui spesso le sofferenze corneali croniche conducono a situazioni anche gravi di ulcerazione e neovascolarizzazione. Ma è soprattutto l’infezione (cheratite microbica, 2 casi ogni 1.000 portatori di LAC morbide all’anno, 2.000 casi all’anno solo in Italia, mentre per le LAC gas-permeabili l’incidenza è molto inferiore, 1 su 10.000) a rappresentare il pericolo principale. Se infatti il germe “cliente” è cattivo e risponde male agli antibiotici, come lo Pseudomonas o l’Acanthamoeba, le conseguenze possono essere devastanti. In questi casi l’urgenza è assoluta, va subito isolato il germe (il contenitore e le soluzioni vanno consegnate insieme alle LAC per gli esami di laboratorio) e instaurata una terapia antimicrobica mirata e aggressiva.Complicanze minori, tipiche della lenti semi-rigide (gas-permeabili) sono le deformazioni (warpage) della superficie corneale anteriore, provocate in genere da applicazioni troppo strette, con lenti “bloccate”, che si muovono poco durante l’ammiccamento di occhi asciutti. Tali deformazioni, quando coinvolgono l’epitelio, sono rapidamente reversibili e anzi vengono utilizzate ad arte per correggere le ametropie con l’ortocheratologia notturna. I gradi esagerati, che coinvolgono lo stroma, possono rimanere come esiti irreversibili. Anche l’endotelio si modifica con variazioni transitorie (zone scure di edema tra le cellule chiamate guttae, gocce) e altre assai meno rapidamente e completamente reversibili, come ad esempio quella a carico della forma (pleomorfismo) e delle dimensioni relative tra le cellule (polimegatismo) (Figura 6) di entità inversamente proporzionale al valore di trasmissibilità all’ossigeno (Dk/t) della LAC e direttamente proporzionale all’accumulo di anidride carbonica all’interno della cornea.

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Figura 6. Variazioni di forma e dimensione del mosaico endoteliale indotte dalle LAC 

Nonostante l’interesse fisiopatologico (possono segnalare la cosiddetta sindrome da esaurimento corneale, quando la cornea “non ne può più”), il loro significato clinico è ridotto. Tuttavia la concreta possibilità che l’uso cronico di LAC acceleri il fisiologico decremento della densità delle cellule endoteliali che avviene con il passare degli anni caldeggia la necessità di monitorare regolarmente l’endotelio nella pratica contattologica. Gestione La maggior parte dei problemi causati dalle lenti a contatto si risolve in breve, spontaneamente e completamente  dopo la rimozione delle lenti. Quindi la prima regola aurea è: “togli la lente al primo dubbio!”. Terapie adiuvanti come i soliti presidi umettanti, o i farmaci come la ciclosporina per uso topico, antiinfiammatori steroidei e non, hanno sovente lo scopo esclusivo di accelerare i tempi di guarigione. Tuttavia, è dimostrato che l’80% dei portatori di LAC non è consapevole dei rischi connessi ad un cattivo utilizzo, in particolare alla scarsa igiene nella manutenzione e nella manipolazione. Per questo motivo si ritiene fondamentale una sorta di consenso informato da consegnare, far visionare e firmare  prima di consegnare le LAC, con una chiara spiegazione dei pericoli, delle raccomandazioni per la gestione delle LAC e della necessità di rispettare regole di monitoraggio (controlli periodici programmati) in assenza di sintomatologia.