Membrana amniotica

Le patologie gravi della cornea (la prima lente naturale dell’occhio, attraverso cui si vede l’iride e la pupilla, (Figura 1a) possono alterare la sua trasparenza causando una riduzione irreversibile della vista (sino alla cecità, in alcuni casi) e una intensa sintomatologia dolorosa, che risponde male alle comuni terapie. Disorganizzazione del tessuto con formazione di bolle e opacità dense (leucomi) superficiali o profonde (Figura 1b), vascolarizzate o meno, sono la conseguenza di traumi, infiammazioni (cheratiti erpetiche, neurotrofiche, infezioni da lenti a contatto), ustioni o causticazioni da agenti chimici (acidi, soda caustica), scompensi dell’endotelio conseguenti a interventi chirurgici. A volte sono in causa malattie degenerative (le distrofie corneali) o associate a patologie autoimmuni, quali il pemfigoide, la sindrome di Stevens-Johnson e le gravi sindromi da occhio secco. Nei Paesi in via di sviluppo la cecità corneale viene più spesso causata da un batterio (tracoma) e dalla carenza di vitamina A (xeroftalmia).

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Figura 1. Una cornea sana di un paziente coricato, vista di lato (a); una leucomatosa, opaca al centro (b) e una ulcera neurotrofica cronica (c). 

Per riparare tali condizioni si ricorre in genere al trapianto della cornea, nelle sue molteplici opzioni (vedi il quaderno Il trapianto di cornea). In talune situazioni, tuttavia (gravi ustioni-causticazioni, infezioni, malattie autoimmuni), il danno alla superficie oculare si estende alle cellule staminali presenti al limbus corneo-sclerale, il punto di confine tra cornea e bianco dell’occhio. Le cellule staminali sono gli elementi progenitori multipotenti (capaci cioè di trasformarsi in cellule mature per ricostruire l’impalcatura di sostegno e la superficie dell’occhio), indispensabili alla continua rigenerazione dell’epitelio di rivestimento; senza di loro, il trapianto di cornea è destinato al fallimento sicuro. In questi casi, occorre far precedere il trapianto da un impianto propedeutico di cellule staminali, di solito prelevate dall’occhio controlaterale (trapianto omologo). Nei casi catastrofici in cui sono colpiti entrambi gli occhi, si può ricorrere al trapianto autologo da donatore cadavere, anche se la necessità di utilizzare vita natural durante terapie sistemiche antirigetto (farmaci immunosoppressori) del tutto simili a quelle praticate nei trapianti di rene o cuore, espone a importanti rischi ed effetti collaterali da valutare caso per caso.

Un’altra opzione, a volte combinabile con le cellule staminali, prevede l’impianto di membrana amniotica (MA). La MA fetale è lo strato più interno della placenta (precisamente del sacco amniotico, la membrana all’interno della quale si trova il feto, Figura 2a). Si può ottenere dalle banche degli occhi, come il tessuto necessario per i trapianti, oppure in una variante criopreservata, non ancora disponibile in Italia. L’interesse per l’utilizzo della MA fetale umana nella ricostruzione della superficie oculare risiede nelle sue enormi potenzialità biologiche. La MA favorisce la riepitelizzazione (riformazione della pellicina superficiale) della cornea e della congiuntiva, ha un’attività antiinfiammatoria e inibisce la proliferazione fibrosa e i processi neovascolari. Il suo impianto chirurgico viene utilizzato per promuovere la cicatrizzazione di difetti epiteliali cronici (ad es. ulcere sterili) della cornea quando le alternative (il trapianto di cornea, magari preceduto dall’impianto di cellule staminali) non sono praticabili. Dopo aver rimosso l’epitelio danneggiato, la membrana viene stesa e fissata con dei punti in nylon e colla biologica. Alla fine dell’intervento si applica una lente a contatto protettiva. La membrana amniotica si riassorbirà spontaneamente, mentre i punti andranno rimossi. Il trattamento postoperatorio consiste nell’utilizzo di farmaci antibiotici. Non ci sono rischi particolari né effetti collaterali significativi; i disagi sono limitati. In molti casi occorre però ripetere il trattamento più volte (ulcere recalcitranti) e combinarlo all’utilizzo di una lente a contatto terapeutica ad uso permanente.

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Figura 2. Sacco amniotico (a). Membrana amniotica distesa con pinze (b) e appoggiata sulla superficie oculare prima della sutura (c) e in sede, sotto la lente a contatto, il giorno dopo (d)