Ortocheratologia

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L’ortocheratologia (Ortho-K) è una tecnica di compensazione temporanea di un difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia) mediante l’applicazione programmata di speciali lenti a contatto, indossate di notte. Mentre le lenti a contatto tradizionali sono disegnate in modo da interferire il meno possibile con l’anatomia oculare, le lenti per Ortho-K sono progettate su misura per ogni singolo occhio, allo scopo di modificare ad arte, in maniera controllata, il profilo ottico degli strati superficiali della cornea, dotati di un certo grado di plasticità. In maniera analoga a quanto si verifica in maniera definitiva dopo la chirurgia con laser ad eccimeri (vedi il quaderno: La chirurgia rifrattiva), la variazione di forma indotta corregge l’errore rifrattivo: nel caso della miopia, un appiattimento centrale con incurvamento periferico, mentre l’opposto accade nella correzione dell’ipermetropia, con un incurvamento centrale e un appiattimento periferico (Figura 1).

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Figura 1. Il modello topografico mostra il meccanismo di funzionamento dell’ortocheratologia. Lo spostamento dinamico degli strati superficiali della cornea (epitelio), indotto in maniera transitoria dalla lente, ne rimodella il profilo (a, prima dell’applicazione), appiattendolo in maniera programmata al centro e incurvandolo in media periferia (b, c, tre settimane dopo Ortho-K miopica). Viceversa, l’applicazione ipermetropica (d, e), incurva il centro appiattendo la periferia

La lente indossata consente una visione da buona a ottima e può essere tenuta durante il giorno, esattamente come se si trattasse di una lente a contatto gas-permeabile convenzionale. Togliendola, già dopo i primi 60 minuti d’uso si riscontra un significativo miglioramento dell’acuità visiva naturale. In genere le lenti vengono portate durante il sonno e tolte al risveglio, limitando il discomfort provocato da una lente semi-rigida, grazie all’assenza dell’ammiccamento palpebrale e di eliminare le componenti ambientali (polvere, vento, aria condizionata, attività sportive) frequenti cause d’intolleranza alle lenti durante il giorno. Una volta rimossa la lente, la cornea mantiene la variazione di profilo ottico per un certo numero di ore (in genere 12-14 ore, più raramente l’effetto dura più di un giorno), in cui si vede bene (10/10) a occhio nudo. L’effetto correttivo, nei primi giorni, tende a svanire dopo qualche ora e si stabilizza nell’arco di 7-15 giorni, sino a coprire tutto l’arco della giornata.

I limiti della procedura sono, per ora, quelli approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), organismo di vigilanza sui prodotti di carattere sanitario che sono commercializzati negli Stati Uniti, il cui rigore è riconosciuto in tutto il mondo. Nel giugno 2002, l’FDA ha approvato l’Ortho-K notturna (la cosiddetta Corneal Refractive Therapy) per la riduzione temporanea della miopia fino a 6 diottrie, in occhi con astigmatismo non superiore a 1.75 D, senza limitazioni di età.

L’Ortho-K è un trattamento transitorio e rapidamente reversibile del difetto visivo, che permette significativi cambiamenti di stile di vita ai portatori di difetti visivi che non intendono sottoporsi alle pratiche di chirurgia rifrattiva oppure che non presentano le condizioni di idoneità anatomo-clinica (ad esempio miopi giovani in fase evolutiva, cornee in cui si sospetta una patologia ectatica come ad esempio il cheratocono).

Tutti i numerosi tentativi di combattere l’inesorabile progressione della miopia in età evolutiva, come gli occhiali bifocali, multifocali o sottocorretti, il blocco dell’accomodazione con dilatazione pupillare mediante colliri, come l’atropina o la pirenzepina, oppure ancora le metodiche di rieducazione strumentale come l’Accomotrac, sono falliti più o meno miseramente. Analogamente a quanto si osserva negli utilizzatori di lenti a contatto gas-permeabili a uso diurno, l’Ortho-K è invece efficace nel rallentare l’evoluzione dei valori diottrici nel giovane miope. Sembra infatti che la progressione della miopia sia determinata dallo sfocamento ipermetropico dell’immagine formata a livello della retina periferica, con produzione di segnali ormonali capaci di allungare il bulbo. La lente per ortho-k interverrebbe a questo livello, ripristinando l’equilibrio focale a livello retinico e una crescita della lunghezza assiale armonica con le variazioni di curvatura della componente diottrica (cornea e cristallino), fondamentale per lo sviluppo di una visione normale (emmetropizzazione). Benché riportata in letteratura da più di 40 anni, l’Ortho-K è sempre stata poco accettata dalla comunità scientifica internazionale, a causa di un controverso rapporto rischi-benefici. La ‘vecchia’ ortocheratologia riportava, infatti, risultati modesti (correggeva poche diottrie, soltanto di miopia) e discontinui (provocava sovente astigmatismo irregolare, per quanto reversibile), costi elevati (tempi lunghi e necessità di sostituire numerose lenti) e numerosi dubbi sulla sicurezza della procedura, che molti temevano interferire con lo stato di salute delle cellule corneali, i cheratociti.

Le ragioni di tali performance negative sono oggi ben comprensibili: le prime lenti per Ortho-K infatti, erano disegnate per appiattire, attraverso un processo di progressiva compressione delle regioni corneali centrali, ovvero erano realizzate con curve periferiche più piatte di quelle corneali. Come una qualunque lente a contatto troppo piatta, esse presentavano un esclusivo appoggio centrale e una mobilità eccessiva, con conseguente rischio di alterazioni epiteliali, decentramenti, distorsione della superficie corneale (warpage) e induzione di astigmatismo e aberrazioni corneali (Figura 2).

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Figura 2. L’evoluzione delle geometrie delle lenti per Ortho-K è ben rappresentata dall’analisi dei ‘quadri fluoresceinici’, ovvero le immagini del rapporto tra lenti e cornea ottenute mediante la colorazione del film lacrimale con una sostanza fluorescente

Le condizioni operative dell’Ortho-K moderna non sono neanche paragonabili all’epoca pionieristica, grazie allo sviluppo di materiali (polimeri a base di fluoro a elevata permeabilità per l’ossigeno e resistenza alla formazione di depositi) e geometrie (multicurve a geometria inversa) innovativi, alla disponibilità di moderne metodiche applicative e tecniche costruttive, oltre che al miglioramento delle conoscenze e delle tecniche strumentali per l’esame della cornea. Tale ‘cultura’ consente di selezionare con attenzione i candidati, escludendo le situazioni a rischio di complicanze (le stesse che controindicano l’uso delle lenti a contatto come ad esempio l’insufficiente funzione lacrimale). Nata negli USA, sviluppatasi in prevalenza nei paesi anglosassoni, l’Ortho-K si sta recentemente diffondendo nel mondo asiatico, per l’elevata incidenza della miopia nelle popolazioni di quell’area etnico-geografica.

In Italia è ancora poco diffusa, anche se il nostro paese vanta esperti di altissimo livello. In particolare la lente da noi preferita (la multicurva customizzata ESA-6, figura 3) è stata ideata da un optometrista italiano, Antonio Calossi (www.ortho-K.it).

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Figura 3. La lente ESA-6

Il sistema di applicazione di questa lente si basa su una serie di lenti di prova, con cui si effettuano le prime valutazioni dirette di adattamento sull’occhio del paziente e sull’ausilio di un programma di calcolo dedicato, in modo da poter personalizzare la lente in tutti i suoi parametri. Benché gli studi controllati più recenti ne documentino ampiamente l’efficacia e la sicurezza, ancora oggi posizioni autorevoli manifestano una certa ostilità pregiudizialmente scettica nei riguardi dell’Ortho-K. Ma questo è il destino di tutto ciò che è innovativo e deve scrollarsi di dosso una pessima reputazione ereditata scolasticamente dalla memoria delle vecchie generazioni di oftalmologi. Ovviamente, non c’è nulla di magico… Per quanto ottimizzata ai nostri scopi, si tratta in fin dei conti sempre di una lente a contatto, con possibili effetti collaterali (i più frequenti, l’edema corneale e la reazione congiuntivale follicolare, in genere lievi). Come per ogni applicazione contattologica, dunque, secchezza e allergie oculari rappresentano cattivi candidati, e la mancanza di regole (igiene, controlli regolari, sostituzione periodica, in media ogni 18 mesi…) può comportare rischi anche seri, come l’infezione che, per inciso, nella nostra casistica è assente. Il numero d’incontri necessari, sia preliminari sia di controllo, e di conseguenza il costo dell’applicazione, sono superiori a quello di una lente a contatto standard.

Il dott. Lovisolo è stato uno dei primi oculisti al mondo ad applicare l’Ortho-K e a studiarne i meccanismi, tuttora oscuri, con le tecnologie più sofisticate (l’aberrometria, la microscopia confocale e l’ecografia ad alta frequenza). Le sue relazioni all’American Academy of Ophthalmology di New Orleans 2004 e alla European Society of Cataract and Refractive Surgeons di Parigi 2004 sono disponibili sul nostro sito (www.dottorlovisolo.com).

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