PTK – fotocheratectomia a scopo terapeutico

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Figura 1. Fotocheratectomia a scopo terapeutico mediante laser ad eccimeri (PTK)

I risultati ottenibili con l’applicazione del laser ad eccimeri sulla superficie corneale (Figura 1) sono eccellenti dal punto di vista funzionale e garantiti dal punto di vista della sicurezza. A patto che il chirurgo sia particolarmente esperto sia nella diagnosi, conseguentemente nella prognosi, di entità cliniche insidiose come le distrofie, sia nell’esecuzione tecnica (la guida delle sofisticate macchine di ultima generazione). Infine, il postoperatorio è più complesso di un normale trattamento laser di superficie (PRK). Non basta cioè una lente a contatto terapeutica, un collirio di antibiotico e via. Occorre invece sempre utilizzare il collirio di siero autologo (gel piastrinico) per ottimizzare la velocità e la bontà della guarigione e predisporre un ritmo serrato di controlli ed un utilizzo più prolungato di prodotti antiinfiammatori. Ottime indicazioni sono:

  • le lesioni elevate. I noduli della Salzmann, simili a quelli del cheratocono, anche se prevalentemente localizzati alla periferia, vengono dapprima clivati con un tagliente poco aggressivo e quindi con un’applicazione customizzata di laser, onde levigare il letto sottostante con spot piccoli (sotto ai 4 mm di diametro) e 10-20 micron di profondità di ablazione con un fluido maschera e correggere l’eventuale difetto coesistente. Segue l’applicazione di una spugnetta di 6-8 mm di diametro, imbevuta di mitomicina C allo 0.02% per 60 secondi, per ridurre il rischio e l’intensità di opacità cicatriziali postoperatorie, e l’irrigazione con soluzione salina bilanciata;
  • le erosioni epiteliali ricorrenti e le opacità circoscritte al terzo superficiale (idealmente, sotto al 20%) dello stroma corneale, come nei casi di sindrome di Cogan, della granulare, della reticolare e della Reis-Bucklers (Figura 13).

Le lesioni stromali profonde (valutate con l’OCT o la tomografia con lampada di Scheimpflug, oltre il 33%) in cornee sottili o assottigliate, rappresentano indicazioni non ideali, da valutare caso per caso, spesso da escludere all’intervento. A volte ci si può accontentare di un tentativo o di un risultato parziale, procedendo con la PTK e fermandosi a controllare per sicurezza la trasparenza ottenuta e la profondità dello stroma residuo. In molti casi non c’è bisogno di puntare ad una limpidezza cristallina per migliorare significativamente la qualità della vita dei pazienti, consapevoli che andare molto profondi significa rischiare opacità cicatriziali serie e non trattabili (scarring) oppure ipermetropizzazioni elevate da appiattimento eccessivo delle regioni centrali.

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Figura 2. Aspetto alla lampada a fessura prima e 3-6 mesi dopo PTK per una Salzman (a, b), una distrofia granulare sia di tipo I  (c, d che II (e ,f) , una Reis-Bucklers (g, h). Su un campione di 56 occhi, il visus miglior corretto medio è passato da 3 a 7-8/10.