Rieducazione funzionale – Biofeedback PEV guidato

Feedback (letteralmente: reazione a uno specifico stimolo) è un concetto utilizzato in psicologia da quegli approcci che considerano la mente umana un sistema dinamico capace di modificare le sue caratteristiche e quindi migliorare le prestazioni fisiologiche, grazie all’elaborazione retroattiva delle informazioni e al controllo continuo delle risposte.

Sono numerose le patologie della retina o del nervo ottico capaci di provocare zone di cecità (scotomi assoluti) o di ridotta sensibilità allo stimolo luminoso (scotomi relativi) (Figura 1). Quando lo scotoma è centrale, si perde la fisiologica fissazione da parte della regione della retina dotata di maggior sensibilità, la fovea. In maniera più o meno consapevole, il cervello cerca allora di utilizzare le aree retiniche adiacenti alla zona scotomatosa, ricorrendo alla cosiddetta fissazione eccentrica. La regione di retina utilizzata in maniera preferenziale per sostituire la fissazione foveale viene detta PRL (Preferred Retinal Locus).

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Figura 1. Zona di percezione completamente assente (scotoma assoluto) vicino ad una parzialmente compromessa (scotoma relativo)

Compito della riabilitazione visiva è quello di insegnare al paziente a utilizzare come PRL, in modo stabile, l’area retinica funzionalmente più adatta per le attività richieste.

Il primo step è l’esecuzione della microperimetria (Fundus-Related Perimetry), esame che permette l’esatta correlazione tra danno anatomico e limitazione funzionale nelle varie patologie retiniche, in particolare nelle degenerazioni maculari e nelle malattie dell’interfaccia vitreo-retinica come l’edema maculare cistoide, il pucker e i fori maculari (Figura 2).

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Figura 2. Microperimetro (a) e risultati espressi in decibel della sensibilità retinica punto per punto (b)

Il microperimetro integra in un unico strumento i dati soggettivi della perimetria computerizzata (campo visivo centrale) e quelli oggettivi delle immagini retiniche ottenendo misurazioni precise, ripetibili e completamente automatiche della funzione maculare. Con estrema precisione topografica si definiscono la sensibilità visiva di ogni singolo punto della regione centrale della retina, la sede e stabilità della fissazione, indipendentemente dall’acuità visiva del soggetto esaminato, che potrebbe essere anche assai compromessa. L’esame dura circa 15 minuti per occhio, è semplice, assolutamente indolore e può essere eseguito anche senza dilatazione pupillare, riducendo quindi i tempi di attesa e consentendo l’immediato rientro alle proprie occupazioni quotidiane. Il paziente dovrà solamente impegnarsi nel riconoscimento tramite pulsante di stimoli luminosi di diversa intensità proposti dallo strumento (una specie di videogame, simile al campo visivo computerizzato). Applicata alla chirurgia, la microperimetria è fondamentale nel guidare le scelte (operare si o no? quando?) e nel valutare i risultati.

Nel nostro centro facciamo qualcosa più, interpolando i dati funzionali forniti dal microperimetro con quelli angiografici (anatomici e metabolici) (vedi anche il quaderno Spectralis) permettendo la contemporanea analisi dei tre fondamentali elementi della vita cellulare della nostra retina (Figura 3) finora rimasti divisi e difficili da unire. La sintesi di questi dati è il presupposto della più moderna piattaforma riabilitativa delle malattie retiniche: il Biofeedback. La rieducazione mediante bio-feedbacksi attua con una serie di sedute di esercizio in cui il paziente, guidato da uno stimolo sonoro e visivo, impara a riconoscere e a sfruttare al massimo il proprio PRL (possono essere anche più di uno). Lo schema di training prevede solitamente da 5 a 10 sessioni, una a settimana, ciascuna di 10 minuti per occhio, quindi una pausa di circa tre mesi e poi altre cinque sessioni.

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Figura 3. Sintesi anatomica, funzionale e metabolica (ottenibile con retinografia ad autofluorescenza) dell’esame retinico

Questo “modulo” è ripetibile nel tempo come terapia di mantenimento, anche se le modalità di esecuzione e il numero di sedute sono spesso personalizzate in base alla patologia, agli obbiettivi e ai risultati che si ottengono.

Il paziente vede solitamente migliorare non tanto e non solo l’acuità visiva (quindi la capacità di lettura) ma anche comfort, sicurezza e velocità delle attività quotidiane (Figura 4 e 5). Presidi prescritti ad hoc(videoingranditori, occhiali et cetera) sono sovente da combinare al percorso rieducativo per ottenere i risultati desiderati (vedi il quaderno Presidi per Ipovedenti).

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Figura 4.
Microperimetria con alterata sensibilità retinica prima (a, c) e dopo (b, d) riabilitazione con biofeedback

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Figura 5. L’immagine a sinistra rappresenta la retina e la funzionalità di un paziente di 8 anni in seguito a danno maculare da trauma (pallonata); l’immagine a destra è il risultato ottenuto dopo un ciclo di Biofeedback: la nuvola azzurra che raccoglie i punti di fissazione si è enormemente compattata riducendo al minimo la dispersione in punti retinici non utili alla visione. Il giovane paziente ha imparato a utilizzare al meglio le proprie potenzialità e, oltre a sicurezza e serenità, ha recuperato la possibilità di leggere e giocare a pallone. Il visus pre-trattamento era di 3/10, quello post-biofeedback di 8/10.