Tatuaggi

Già nel 150 d.C. il mitico Galeno di Pergamo, fondatore insieme ad Ippocrate dei principi della medicina moderna, descrisse la possibilità di cauterizzare occhi infelici con uno stiletto incandescente, per poi colorarli con polveri ferrose e solfato rame, con l’obiettivo di migliorarne l’aspetto estetico. Nel 1860 nacque la tecnica di De Wecker, che iniettava all’interno delle lamelle intermedie corneali inchiostro di china nero tramite un ago scanalato obliquamente, sotto anestesia con cocaina. Nonostante l’avvento delle lenti a contatto e dei trapianti di cornea abbia notevolmente ridotto le indicazioni, ed escludendo le “innovative” applicazioni sulla sclera di idioti (Figura 1), in cui è facile dissentire e censurare l’azione dei colleghi che effettuano tali procedure, il rapporto efficacia/sicurezza dei tatuaggi della superficie oculare a scopo medico continua a esser oggetto di ampio dibattito internazionale.

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Figura 1. Esempi di procedure oculistiche al limite della demenza: variazioni del colore del “bianco” dell’occhio (a, b) ottenute con iniezioni sottocongiuntivali di coloranti (c), simili all’introduzione di preziosi come diamantini o cuoricini d’oro (d)

Le condizioni che si possono prendere in considerazione per un tatoo corneale conseguono in genere a traumi, infezioni o malattie che alterano in maniera grave sia la funzione che l’aspetto estetico oculare, quali le opacità (leucomi) della cornea e/o del cristallino (cataratta), variamente combinate ad altre lesioni che non lasciano possibilità di recupero funzionale. Più raramente,  il tatuaggio ha lo scopo di migliorare la visione, come nei casi di leucomi corneali periferici, albinismo, colobomi dell’iride, aniridia congenita o post-traumatica, iridotomie laser o chirurgica, quali quelle che si eseguono in talune forme di glaucoma (vedi il quaderno Il glaucoma) (Figura 2) e negli occhi impiantati con IOL fachiche (vedi il quaderno Le IOL fachiche): in questi casi la pigmentazione artificiale interessa una zona limitata e periferica della cornea.

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Figura 2. Il forellino nell’iride periferica alle ore 1 provoca una fastidiosa immagine fantasma in basso, con abbagliamento alla guida notturna, quando l’aumentata apertura della rima palpebrale espone l’area trattata (ad esempio) (a, b). L’iniezione di una sostanza opacizzante (metodo chimico) attraverso un piccolo tunnel corneale nella stessa zona (c) ne neutralizza gli effetti (d)

Esistono due strade per tatuare la cornea, l’introduzione diretta di coloranti (inchiostro di china diluito, polvere d’oro e di vari metalli) attraverso numerose varianti della tecnica di de Wecker e il metodo chimico che, dopo aver rimosso l’epitelio nell’area da tatuare, induce una reazione di precipitazione di sali metallici pigmentati (una cartina imbevuta di cloruro di platino viene applicata per due minuti e seguita dall’applicazione di una seconda cartina imbevuta di idrazina al 2% per 25 secondi, che provoca la riduzione a platino nero). La tecnica più diffusa, perché semplice, poco costosa e durevole, prevede la copertura con inchiostro di china di un ago spatolato, tipo quello convenzionale della sutura in nylon 10/0 ampiamente utilizzato in oculistica, con cui si effettuano molteplici punture tangenziali dello stroma corneale (vedi il quaderno Microscopia confocale della cornea). Altri usano gli slamellatori corneali utilizzati per inserire i segmenti intrastromali o nei trapianti lamellari (vedi il quaderno Il cheratocono). Illaser a femtosecondi è la tecnica più precisa, anche se la più costosa, di effettuare una tasca tra le lamelle corneali. E’ la nostra preferita. Utilizziamo i pigmenti reperibili in commercio per i tatuaggi cutanei (ossidi ferrosi e metallici in genere) soltanto negli occhi irreparabilmente ciechi, dato che non sono disponibili dati sulla loro eventuale tossicità nel lungo periodo. Negli occhi vedenti preferiamo i più collaudati inchiostro di china e cloruro di platino. A parte i rischi di perforazione con iniezioni inavvertite all’interno dell’occhio (eccezionali) e la possibilità di indurre delle erosioni corneali recidivanti (rare), le maggiori difficoltà consistono nell’ottenere una pigmentazione diffusa e omogenea. Pochissimi accusano sensazione di corpo estraneo e occhio sempre “rosso”. In genere i disagi sono minimi e prevedono il ritorno alla normalità entro pochi giorni. A causa dell’azione rimodellante dei macrofagi circolanti, il pigmento viene lentamente rimosso con la circolazione, per cui il risultato tende a svanire e può richiedere di esser ripetuto con il passare degli anni.

L’iride artificiale

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Un’altra novità della moderna cosmetologia oculare riguarda gli impianti di iride artificiale. Ampiamente utilizzati dall’oculistica classica per controllare l’abbagliamento e la fotofobia nei difetti dell’iride, congeniti o post-traumatici, completi (aniridia) o parziali (colobomi), si sono recentemente affacciate alla ribalta della cosmetologia oculare numerose protesi sviluppate per cambiare il colore degli occhi, tutte “vendute” in situazioni di dubbia serietà professionale, e di cui poco o nulla è dato sapere circa la loro sicurezza nel medio e lungo periodo. Il cambiamento estetico del colore dell’occhio è da tempo appannaggio delle lenti a contatto cosmetiche (Figura 3), cui evidentemente qualcuno vuole proporre un’alternativa definitiva.

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Figura 3. Varie colorazioni disponibili sul mercato delle lenti a contatto cosmetiche

Le più serie, esteticamente meravigliose se pur costosissime, sono prodotte interamente a mano e su misura, in Germania (CustomFlex® o Artificial Iris®). L’azienda produttrice ritiene necessaria una procedura preliminare di estrazione del cristallino, anche in assenza di cataratta, con impianto di IOL in camera posteriore e di iridectomi, onde far posto all’iride di silicone e scongiurare i rischi di sviluppare complicazioni gravi quali uveiti, scompenso corneale e glaucoma negli occhi fachici (dotati cioè di cristallino naturale). Inoltre, si sconsiglia di impiantare la protesi davanti a eventuali residui d’iride. Come dire che nei ragazzi giovani, che più frequentemente chiedono variazioni di colore del loro occhio, non essendo loro proponibile l’estrazione del cristallino, la procedura andrebbe proibita, almeno sin tanto che non si disponga di più dati nel medio e lungo periodo. I dati relativi alla possibile tossicità dei pigmenti incastrati nel silicone sono invece rassicuranti.

La protesi, un diaframma di 360° in silicone pieghevole, ha un diametro di 12.8 mm e una pupilla di 3.35 mm, che può essere ritoccato dal chirurgo stesso con le forbicine e trapanini utilizzati per i trapianti di cornea. Il suo esiguo spessore (intorno ai 300-400 micron) ne consente l’inserimento, piegata, attraverso una piccola incisione di 3 mm, in anestesia topica. Può essere suturata (il tipo “tessuto”) o semplicemente posizionata nel solco ciliare, lì mantenuta in sede da delle linguette, leggermente dietro la sede anatomica di aggancio dell’iride naturale (Figura 4).

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Figura 4. Protesi di iride grigia-azzurra Artificial Iris®

Oltre a tollerare meglio la luce intensa, l’Artificial Iris® riduce le aberrazioni e migliora la profondità di fuoco, ma non corregge i difetti di rifrazione. Le classiche lenti intraoculari con iride disegnata (Figura 5) hanno il difetto di essere fornite in PMMA rigido (il diametro dell’ottica è di 9 mm, con pupilla artificiale di 4 mm), con necessità di due suture, quella alla sclera delle apte dotate di asolina  (dimensione totale: 13.5 mm) e quella dell’incisione, ovviamente in anestesia più laboriosa (in genere parabulbare con sedazione).

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Figura 5. Occhio impiantato con IOL con iride disegnata (a) e impianti a settore in PMMA di diversi colori