Vitrectomia

Il corpo vitreo è una sostanza gelatinosa trasparente che riempie l’interno dell’occhio (ne rappresenta oltre i due terzi del volume), dietro il cristallino e davanti alla retina, cui normalmente aderisce (Figura 1). La sua funzione non è esattamente chiara, anche se verosimilmente serve a mantenere gli spazi appropriati per un corretto sviluppo ottico del bulbo oculare. Quando perde trasparenza (a causa di sanguinamenti, cicatrici, depositi calcarei…), quando esercita pericolose trazioni sulla retina o più comunemente quando il chirurgo deve farsi strada per accedere a una retina malata, il vitreo può essere rimosso con una procedura chiamata vitrectomia.

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La tecnica. Rispetto alla vitrectomia anteriore (la rimozione parziale del vitreo, utilizzata talora nella chirurgia della cataratta), in cui l’ingresso avviene dalla cornea, la vitrectomia viene definita posteriore poiché l’accesso chirurgico avviene più indietro, a circa 4 mm dal limbus, il confine con la parte colorata dell’occhio. Si effettuano tre piccole incisioni autosigillanti, che non richiedono punti di sutura, direttamente attraverso la congiuntiva e la sclera (il bianco dell’occhio), in corrispondenza di una regione oculare intermedia chiamata pars plana, a metà strada tra il cristallino e la retina.

Si entra in cavità vitrea con tre vie, una per il cannello d’infusione (sorgente di irrigazione intraoculare di soluzione salina bilanciata che impedisce al bulbo di ‘sgonfiarsi’), una per la fibra ottica che illumina l’azione chirurgica e una terza per la sonda vitrectomo, strumentino tagliente e aspirante che rimuove il vitreo (Figura 2).
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Figura 2. Vitrectomia posteriore via pars plana in un caso di sanguinamento vitreale (emovitreo)

Le indicazioni. Per una trattazione più dettagliata delle malattie vitreo-retiniche che richiedono la vitrectomia, come la retinopatia diabetica proliferante con emovitreo, il foro maculare, la membrana epiretinica (pucker maculare), il distacco di retina regmatogeno o trazionale, la scintillatio vitreale e la persistenza di vitreo primitivo, l’infezione intraoculare (endoftalmite), i traumi e i corpi estranei intraoculari, le complicazioni di altre chirurgie come ad esempio la rimozione della cataratta, invitiamo a consultare i nostri quaderni e i fogli di consenso informato).

A seconda della finalità chirurgica, la rimozione parziale o completa del vitreo si associa ad altre procedure. Grazie a speciali micropinze e a coloranti come il blu di metilene e il verde indocianina, ilpeeling rimuove membrane più o meno tenacemente adese alla superficie retinica, responsabili di distorsione della silhouette retinica e quindi della visione (Figura 3) (vedi La membrana epiretinica e Il foro maculare).

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Figura 3. Peeling della membrana limitante interna dopo colorazione con verde indocianina

L’endolaser, ovvero la fotocoagulazione della retina effettuata con una sonda intraoculare, viene utilizzato per prevenire-trattare il distacco di retina mediante uno sbarramento delle rotture retiniche oppure per fotocoagulare la retina diabetica (vedi La retinopatia diabetica, La miopia elevata).

Il vitreo rimosso viene naturalmente rimpiazzato dalla secrezione di umor acqueo, un fluido nutritivo che circola normalmente nel segmento anteriore dell’occhio. In taluni casi conviene, almeno pro tempore, introdurre dei sostituti vitreali, come i gas intraoculari e l’olio di siliconeUniti ad aria sterile, i gas,solitamente perfluoropropano (C3F8) o esafluoruro di zolfo (SF6). restano all’interno dell’occhio sino ad alcuni mesi, progressivamente sostituiti dall’umor acqueo. Sono necessari per mantenere in sede (‘tamponare’) la retina riattaccata e favorire i processi di cicatrizzazione che chiudono rotture e fori maculari. Come effetti collaterali, i gas possono provocare aumento della pressione intraoculare, impediscono una visione utile, sono soggetti a espandersi o comprimersi in dipendenza della pressione circostante (pertanto i viaggi aerei sono proibiti per via della pressurizzazione della cabina) e obbligano a mantenere una posizione coatta del capo per un periodo variabile da 1 a 3 settimane. Siccome nel caso della vitrectomia per foro maculare, la sede del foro obbliga a una posizione prona poco confortevole, sono disponibili apposite poltrone e sostegni per consentire lavori o passatempi ‘a testa in giù’ (Figure 4). Rispetto ai gas, l’inserimento del silicone consente i viaggi aerei ed ha un’ottima azione tamponante, interferendo meno con la visione. Tuttavia richiede una seconda procedura, a distanza, per la sua estrazione, siccome può provocare una serie di complicanze ai tessuti oculari. Si usa in genere nei casi più complessi, quando si prevedono lunghi periodi di guarigione retinica, tipo il riappianamento di  distacchi di retina complicati ed endoftalmiti.

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Figure 4. Sistemi di comfort per il mantenimento della posizione a testa in giù dopo un intervento per foro maculare

Aspetti Pratici
Recenti semplificazioni tecniche e una crescente confidenza internazionale hanno trasformato la vitrectomia da procedura complessa, da eseguire con estrema prudenza, in anestesia generale e in regime di ricovero, con tempi di recupero lunghissimi in una chirurgia di ‘routine’, effettuabile in anestesia locale e in day hospital, con una blanda sedazione endovenosa con farmaci ansiolitici e una riabilitazione veloce. In sicurezza, si evitano i rischi della narcosi e si riducono i costi del ricovero, curando patologie della retina fino a poco tempo fa considerate inoperabili.

L’intervento può durare da 20 minuti a 2-3 ore, in dipendenza dalla gravità della patologia retinica. Mezz’ora dopo la fine della chirurgia, il paziente lascia il centro e torna a domicilio. L’occhio rimane bendato in genere 24 ore, e deve esser protetto da un guscio di plastica per 7 giorni durante il sonno e la doccia. Il giorno dopo si effettua il primo controllo. Una moderata sensazione di fastidio con dolenzia, arrossamento e gonfiore delle palpebre è normale. Il chirurgo consiglia quindi i ritmi per le necessarie visite post-operatorie e stabilisce i tempi per ritornare alle proprie occupazioni. L’attività fisica intensa e moderata è proibita sino a nuovo ordine. Si può leggere e guardare la televisione. Sono necessari occhiali da sole con protezione al 100% dell’ultravioletto (se ne desiderate uno gratuito, chiedete in reception). L’uso di gocce di collirio antibiotico-antiinfiammatorio e/o di farmaci per bocca è opportuno per periodi variabili da 10 giorni ad alcuni mesi.

I rischi legati all’intervento (infezioni, sanguinamenti, cataratta, glaucoma, distacco di retina) possono esitare in compromisssioni più o meno gravi della capacità visiva. Questi variano con il tipo di problema vitreo-retinico e vengono in genere discussi a lungo dal dr. Lovisolo, oltre che esplicitati nel documento di consenso informato.